全面質(zhì)量管理實施方案
為了確保事情或工作得以順利進行，時常需要預先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點。那么問題來了，方案應該怎么寫？以下是小編精心整理的全面質(zhì)量管理實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責
（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)務科等職能部門職責
�。�1）醫(yī)務科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：
1、門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應
a.建議�？凭驮\；
b.請上級醫(yī)師診視；
c.收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按�？剖罩尾∪�。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2、病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：
①診斷及診斷依據(jù)；
②必要的鑒別診斷；
�、壑委熢瓌t；
④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。
�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
�。�7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
�。�10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4、病房主任（副主任）醫(yī)師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
�。�2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。
�。�4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：
�、僭\斷及其診斷依據(jù)；
�、阼b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、苡嘘P方面的新進展。
未確診病人應有：
�、勹b別診斷；
②明確的診斷思路和方法；
�、蹟M定相應的治療措施。
危重病人應有：
�、佼斍暗闹饕獑栴}；
�、诮鉀Q主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。
�。�6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容
�。ㄒ唬┗A醫(yī)療質(zhì)量管理
基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；
�。�3）醫(yī)療流程；
�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節(jié)質(zhì)量管理：
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
�、抛ズ枚壭姓榉�、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
�、谱ズ貌閷ぷ鳌�
�、亲龊梦Ｖ夭∪恕中g期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�、勺ズ眉痹\急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
�、首ズ弥蛋嘀贫�，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。
�、俗龊貌v書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、套龊脺贤üぷ鳎阂环矫孀龊冕t(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。
�、汀嵤┝闳毕莨芾�，防止差錯事故發(fā)生。
�、纬肿C上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
�、献ズ锰厣剖摇⒅攸c科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�、性卺t(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
�、巡∪顺鲈航Y(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：
1、單病種管理：
�。�1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。
�。�2）規(guī)范診療方案。
（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
�。�4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標
�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療
1.病床使用率≥90％
2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
3.平均住院日≤15天
4.入院病人三日確診率≥90%
5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6.入出院診斷符合率≥95％
7.手術前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥85％
10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％
11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％
12.甲級病案率≥95％（無丙級病案）
17.無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故
18.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1/‰
19.醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的3‰；
20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％
21.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘
22.同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）
23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平
24.單病種死亡率、單病種術后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值
25.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用
26.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
27.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％
28.法定傳染病報告率100％
�。ǘ┘痹\
29.急救物品完好率100％
30.器械、儀器完好率90%
31.急診留觀時間≤72小時
�。ㄈ╅T診
32.處方合格率≥95％
33.門診病歷書寫格式合格率≥90％
34.門診與出院診斷符合率≥90％
35.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％
36.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘
（四）護理
37.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）≥95％；基礎護理合格率≥90％（合格標準為90分）
38.危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％（合格標準為80分）
39.病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥90％
40.健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5%
41.護理表格書寫合格率（合格標準為80分）≥95％
42.一人一針一管執(zhí)行率應達到100％
43.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％
44.無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
45.每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5
46.年護理事故發(fā)生次數(shù)為零
47.新護士上崗前培訓率100%；護士、護師規(guī)范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%
48.技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
49.病房床位與病房護士比例1：0.4
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染
50.醫(yī)院感染率≤10％
51.醫(yī)院感染漏報率≤10％
52.無菌手術切口感染率≤0.5％
53.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％
54.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％
�。┽t(yī)技
共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：
55.醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%
56.檢查報告誤診率≤3％
57.報告及時性≥95%
58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時
59.檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時
60. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告
62.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時
63.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％
64.萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥30小時/周
放射科：
68.Ｘ光攝片甲片率≥80％
69.廢片率≤1%
70. X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥94％
73.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％
檢驗科：
74.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
75.臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標準
76.血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）
78.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％
79.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%
80.報告單審核率達100%
藥劑科：
84.處方復核率達到100％
85.調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000
86.中藥處方飲片誤差≤±5%
87.制劑檢驗合格率達100%
88.無假冒偽劣藥品
89.藥品供應滿足率≥95%
90.藥品收入占總收入比例≤40％
91.門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％
92.出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤41％
93.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％
五、科室質(zhì)量考核標準
略
六、考核方法和獎懲制度
1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。
2、每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實行倒扣分制，扣完為止。
3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）
4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
5、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、核心制度管理：
認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結(jié)及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2、病歷質(zhì)量管理：
① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定。
�、� 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。
③ 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。
3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：
重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。
�、� 住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。
�、� 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
③ 外科系統(tǒng)還應：
A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
4、醫(yī)療技術管理：
醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的.成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
① 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。
�、� 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
�、� 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>
�、� 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
�、� 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
⑥ 不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
�。ǘ� 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、 急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
2、 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
3、 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
4、 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
5、 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。
6、 急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
7、 應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。
8、 各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。
9、 進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。
（三） 門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
2、 臨床�？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。
3、 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。
4、 三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。
5、 提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。每2個月進行一次門診醫(yī)療服務質(zhì)量流動紅旗評比。
�。ㄋ模� 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、 病理工作能夠滿足臨床工作需要。
2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。
3、 建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。
4、 努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。
5、 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
6、 室內(nèi)質(zhì)控：
�、� 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。
② 每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。
③病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
�、� 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。
7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。
8、 努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。
�。ㄎ澹┽t(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。
2、 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。
3、 醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
4、 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。
5、 環(huán)境保護與個人防護達到標準。
6、 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。
7、 每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。
8、 嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。
9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。
10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。
11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。
（六）檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。
2、 臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
3、 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
4、 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。
5、 落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
6、 室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。
7、 室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。
8、 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。
9、 試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。
10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。
11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。
12、 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。
13、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。
14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。
（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、 落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。
2、 具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
3、 制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。
4、 建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
5、 制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
6、 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。
7、 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。
9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。
10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。
11、 根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。
12、 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。
13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。
�。ò耍┧幨沦|(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。
2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
3、 藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。
4、 藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
5、 藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
7、 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻藥品、精神性藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。
8、 嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。
9、 藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。
10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。
11、 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。
12、 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。
（九） 其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：
1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。
2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。
八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦法：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。
2、 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。
3、 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
4、 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，每季度自查措施落實情況。
5、 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結(jié)果與獎金掛鉤。
6、 結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。
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