工傷勞動仲裁申請書怎么寫

時間：2024-09-01 03:29:34 申請書我要投稿

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工傷勞動仲裁申請書怎么寫

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工傷勞動仲裁申請書怎么寫

　　申請人：__，男，____年4月23日出生，漢族，住址：__省xx縣司xx鎮(zhèn)xx村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市區(qū)__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　__市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__

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