高血壓管理工作計(jì)劃

時(shí)間：2024-09-12 11:22:52 歐敏工作計(jì)劃我要投稿

高血壓患者健康管理項(xiàng)目工作計(jì)劃推薦度：
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高血壓管理工作計(jì)劃（精選11篇）

　　光陰的迅速，一眨眼就過去了，又迎來了一個(gè)全新的起點(diǎn)，是時(shí)候開始制定工作計(jì)劃了。什么樣的工作計(jì)劃才是好的工作計(jì)劃呢？以下是小編為大家整理的高血壓管理工作計(jì)劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

高血壓管理工作計(jì)劃（精選11篇）

　　高血壓管理工作計(jì)劃 1

　　為切實(shí)加快我鄉(xiāng)慢性病防控工作的推進(jìn)，扎實(shí)做好高血壓的防治和管理工作，根據(jù)xxx創(chuàng)建慢性病非傳染性疾病防控區(qū)的相關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，特制訂本計(jì)劃。

　　（一）任務(wù)目標(biāo)

　　1、執(zhí)行35歲以上居民首診測(cè)血壓制度，每年至少測(cè)血壓一次。

　　2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人必須及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%以上。

　　3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上戶籍居民首診測(cè)血壓的登記率達(dá)到95以上，發(fā)現(xiàn)高血壓登記率達(dá)到100%。

　　4、高血壓的上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　（二）具體措施

　　1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院有專人負(fù)責(zé)各村的.高血壓病的防治工作。

　　2、對(duì)戶籍人口實(shí)施35歲以上居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢（一年至少一次）。

　　3、掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓患者的基本資料，要規(guī)范完整其病歷檔案盒名冊(cè)登記，規(guī)范管理隨訪率達(dá)到95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中達(dá)到各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)要達(dá)到要求。

　　4、按要求對(duì)重點(diǎn)登記的人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　5、必須按照高血壓防治的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將高血壓慢性病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成表，并按時(shí)上報(bào)。

　　6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應(yīng)的慢性病防治、健康教育及健康促進(jìn)工作。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 2

　　為了落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好我村高血壓管理防治工作。結(jié)合我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　�。ㄒ唬⑷蝿�(wù)目標(biāo)

　　1、執(zhí)行35歲以上農(nóng)村居民首診測(cè)血壓制度；根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和相關(guān)工作要求按時(shí)為高血壓患者適時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)量。

　　2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案資料，使建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3、對(duì)35歲以上居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率不低于90%。

　　4、高血壓的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　�。ǘ┚唧w措施

　　1、分工合作，專人負(fù)責(zé)我村高血壓患者的隨訪工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)疑似和確診的高血壓患者及時(shí)納入慢性病管理。

　　3、認(rèn)真開展首診測(cè)血壓及篩查工作

　　4、準(zhǔn)確掌握本村高血壓管理人數(shù)，及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案信息記錄和做好專檔數(shù)據(jù)登記更新工作，定期隨訪，每年隨訪四次。

　　5、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作的`相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康教育及健康促進(jìn)工作。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 3

　　我鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的60.27%，其中高血壓患者應(yīng)有2625例，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的萬(wàn)分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因?yàn)槁圆》乐喂ぷ鏖_展的比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規(guī)范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應(yīng)對(duì)去年的患者和新增病例進(jìn)行規(guī)范管理，做到每季度進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解病人的病情變化、服藥情況及監(jiān)測(cè)血壓。結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計(jì)劃如下：

　　一、工作目標(biāo)：

　　建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，按照實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)高血壓病患者的管理項(xiàng)目，建立我鄉(xiāng)居民的'慢性病及相關(guān)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。

　　二、高血壓患者的管理：

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)35歲及以上高血壓者進(jìn)行管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)我鄉(xiāng)35歲以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程中測(cè)血壓，健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等。按相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在健康檔案中進(jìn)行登記。實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化。達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心，在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者的管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估。開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、隨機(jī)血糖測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計(jì)劃，根據(jù)工作所需，在以后的工作中不斷完善改進(jìn)。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 4

　　一、工作目標(biāo)

　　1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理項(xiàng)目，對(duì)全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對(duì)明確診斷的'高血壓病管理率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的高血壓病控制率達(dá)到60%以上。

　　二、主要任務(wù)

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　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到省高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 5

　　為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對(duì)我院轄區(qū)居民的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及皋蘭縣衛(wèi)生局關(guān)于高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　(一)總目標(biāo)：

　　通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)各村居民的高血壓病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。

　　(二)年度目標(biāo)：

　　1、開展高血壓病人的管理工作，對(duì)高血壓病人建檔率≥100%，管理率≥100%。

　　2、高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)90%。

　　二、高血壓患者管理

　　早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

　　1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

　　發(fā)現(xiàn)途徑：

　　(1)機(jī)會(huì)性篩查

　　就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

　　血壓測(cè)量點(diǎn)：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。

　　(2)重點(diǎn)人群篩查

　　開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓;

　　高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

　　(3)人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

　　(4)健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的.高血壓患者。

　　(5)通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

　　2、高血壓患者的規(guī)范管理

　　對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南(20xx年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄;認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　3、高血壓患者的干預(yù)

　　(1)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注;

　　(2)飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等;

　　(3)體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng);以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng);

　　(4)精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

　　加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 6

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的'隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)�；母哐獕�、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

　　4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

　　5、高危人群每年至少測(cè)4次血壓，比例達(dá)95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測(cè)血壓；

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　四、糖尿病管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測(cè)1次血糖的比例達(dá)60%；

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　�。ǘ⒏哐獕骸⑻悄虿〉墓芾�。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。

　　（四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展測(cè)血糖并免費(fèi)測(cè)血壓活動(dòng)。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 7

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬(wàn)，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計(jì)劃。

　　一、總體要求

　　在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。

　　二、措施

　�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　�。ǘ⿲�(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　　隨訪內(nèi)容包括：

　　1、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的`癥狀。

　　3、測(cè)量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。

　　四、服務(wù)要求

　　1、通過門診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

　　2、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

　　3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 8

　　一、工作目標(biāo)

　　1、通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。

　　2、建立高血壓病患者的健康檔案。

　　二、主要任務(wù)

　　(一)、高血壓病患者的管理

　　1、高血壓病的檢出

　　根據(jù)《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》，利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、我院的診療服務(wù)、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者。2、高血壓病患者的登記

　　將檢出的高血壓病患者以及我市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓病患者，建立高血壓病患者管理花名冊(cè)并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治指南》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，隨訪采用門診隨訪、下鄉(xiāng)家庭隨訪、村醫(yī)協(xié)助隨訪等多種方式，對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　(二)、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的'生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓。

　　(三)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)舉辦高血壓病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓活動(dòng)。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 9

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞接關(guān)系到慢性病防治的效果。我中心充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)>要求，特制定高血壓慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1.通過實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的.高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上;對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上;對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到40%以上。

　　二、主要措施

　　(一)高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與我中心聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我中心對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 10

　　高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認(rèn)為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級(jí)預(yù)防思想，采取綜合性防治措施，強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，注重提高病人的.生命質(zhì)量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預(yù)防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。

　　根據(jù)我轄區(qū)實(shí)際情況特制定如下計(jì)劃：

　　一、高血壓患者管理

　�。�1）認(rèn)真執(zhí)行《中國(guó)高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。

　�。�2）在今年的工作中繼續(xù)利用醫(yī)院門診和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民進(jìn)行免費(fèi)血壓測(cè)量工作，建立《血壓測(cè)量登記冊(cè)》以及每月一次進(jìn)行測(cè)血壓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)新病人及時(shí)上報(bào)，平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少2次/年。同時(shí)每季度進(jìn)行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區(qū)內(nèi)老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，增進(jìn)全民健康水平。

　　（3）對(duì)患者實(shí)行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪4次。認(rèn)真做好高血壓年度報(bào)表，要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和一致性，有主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽名和單位蓋章。

　�。�4）健康教育：開展好對(duì)高血壓患者的健康教育工作，今年計(jì)劃第一季度內(nèi)容為播放《腦卒中的預(yù)警》和《高血壓的膳食營(yíng)養(yǎng)》兩盤光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓(xùn)；第四季度為安排臨床醫(yī)生進(jìn)行高血壓心腦疾病健康教育培訓(xùn)。要求達(dá)到50%的高血壓管理人數(shù)的覆蓋率。

　　二、35歲首診測(cè)壓工作

　　為了更好地做好今年的35歲以上首診測(cè)壓工作，在20xx年底及20xx年初就對(duì)門診醫(yī)生進(jìn)行了資料培訓(xùn)，針對(duì)我院門診量大的實(shí)際情況，我們?cè)陬A(yù)檢服務(wù)臺(tái)上專門配備了醫(yī)務(wù)人員開展這項(xiàng)工作，并把測(cè)量血壓值登記在病歷卡首頁(yè)和登記本上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測(cè)壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對(duì)于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理中。

　　三、高血壓高危人群篩查及管理

　�。�1）建立轄區(qū)高血壓高危人群管理冊(cè)，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。

　　（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測(cè)率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

　�。�3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區(qū)高血壓患者管理。

　　為了喚起廣大群眾的自我保健意識(shí)，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動(dòng)，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測(cè)量血壓點(diǎn)健康咨詢、黑板報(bào)等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識(shí)健康教育，并做好效果評(píng)估。

　　高血壓管理工作計(jì)劃 11

　　20xx年10月8日是我國(guó)第xx個(gè)“全國(guó)高血壓日”，本次宣傳活動(dòng)主題為“知曉您的血壓”，為有效預(yù)防和控制高血壓，提高廣大群眾對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)和重視，為了認(rèn)真開展此次活動(dòng)，我所按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)x辦公廳關(guān)于開展20xx年“全民健康生活方式日”、“全國(guó)高血壓日”和上級(jí)指示要求，精心組織、認(rèn)真實(shí)施，于20xx年9月30日召開了全鎮(zhèn)動(dòng)員會(huì)議，會(huì)議上強(qiáng)調(diào)了此次活動(dòng)的重要性和宣傳意義，并對(duì)轄區(qū)醫(yī)院及各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)此次活動(dòng)進(jìn)行了安排和部署，同時(shí)強(qiáng)調(diào)本次活動(dòng)將高血壓宣傳與居民健康檔案相結(jié)合，工作計(jì)劃如下：

　　一、活動(dòng)目的

　　1、提高居民高血壓防治意識(shí)，培養(yǎng)健康的生活方式。

　　2、宣傳高血壓的危險(xiǎn)因素和早期癥狀，推廣實(shí)用工具，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，降低高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　3、提高高血壓患者自我管理的知識(shí)和技能，減少和延緩并發(fā)癥的`發(fā)生。

　　二、活動(dòng)內(nèi)容和形式

　　1、現(xiàn)場(chǎng)咨詢：20xx年10月8日上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場(chǎng)咨詢并宣傳高血壓防病知識(shí)，同時(shí)免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　2、字幕宣傳：在滾動(dòng)字幕上宣傳。

　　3、張貼標(biāo)語(yǔ)，并要求村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)。

　　4、出刊一期健康教育宣傳專欄。

　　5、發(fā)放健康教育宣傳資料。

　　三、宣傳標(biāo)語(yǔ)：

　　1、肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。