鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度范本
在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，制度對(duì)人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家收集的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度范本，歡迎閱讀與收藏。
一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門、急診病歷和住院病歷。
二、我院不設(shè)門（急）診病歷檔案管理的專門部門。門（急）診病歷由患方負(fù)責(zé)保管,但診治醫(yī)師必須請(qǐng)病人在就診登記本“病歷去向”欄簽名或蓋手印,注明門（急）診病歷已由病人帶走或拒絕購(gòu)買門（急）診病歷。
三、住院病歷資料必須嚴(yán)格管理,防止病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。
四、各科室必須建立和健全住院病歷保管、登記和統(tǒng)計(jì)制度。
五、各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì),都應(yīng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保存。
六、在架住院病歷保存和管理由醫(yī)院負(fù)責(zé),。
七、病人出院后,所有出科病歷經(jīng)三級(jí)質(zhì)控后由醫(yī)院統(tǒng)一收集。
八、對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員可以查閱患者相關(guān)病歷資料。
九、對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員以外的任何人員和機(jī)構(gòu)查閱患者病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,辦理相關(guān)手續(xù)后查閱。
十、住院病歷在任何情況下不能脫離我院有關(guān)人員的`監(jiān)控。
十一、在架住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)；終末住院病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),由病案室指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn),按規(guī)定交接。
十二、病歷復(fù)印封存制度
�。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制封存病歷的申請(qǐng),申請(qǐng)人應(yīng)按下列要求提供有關(guān)證明材料:
1、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
2、申請(qǐng)人為患者代理人的。
�、賾�(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,
�、谏暾�(qǐng)人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料；
3、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的:
�、賾�(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,
�、诔修k人員的有效身份證明,
�、刍颊弑救嘶蛘咂浯砣送獾姆ǘㄗC明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。
4、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,
�、賾�(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明。
②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
�。ǘ┛梢詮�(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中的入院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
（三）復(fù)印時(shí)間:病員出院24小時(shí)后。原則上節(jié)假日和班外時(shí)間不辦理病歷資料復(fù)印,特殊情況由醫(yī)院總值班人員處理。
�。ㄋ模⿵�(fù)印病歷資料地點(diǎn):醫(yī)務(wù)科
�。ㄎ澹⿵�(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。
�。⿵�(fù)印或者復(fù)制的病歷資料,按照物價(jià)規(guī)定收取費(fèi)用。
�。ㄆ撸┌l(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷,封存的病歷可以是復(fù)印件,封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專人保管。
十三、 病歷質(zhì)控制度
�。ㄒ唬┵|(zhì)控目的:確保病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo),即:病歷回收率100%,甲級(jí)病歷率≥90%,無(wú)丙級(jí)病歷；在省市級(jí)檢查評(píng)審時(shí)合格；能充分作為有效法律法規(guī)證據(jù)和各種保險(xiǎn)報(bào)銷依據(jù)。
（二）質(zhì)控病歷類型:門診和急診病歷,在架和終末住院病歷。
（三）病歷質(zhì)控體系:門診和急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期或不定期檢查；住院病歷實(shí)行科室、治療組、主治醫(yī)師三級(jí)質(zhì)控；醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)定期或不定期抽查病歷質(zhì)量。
�。ㄋ模┎v質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《四川省住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制定的我院《手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《非手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《非手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《急診觀察病歷質(zhì)量評(píng)分表》進(jìn)行。
（五）病歷質(zhì)控方法:
院級(jí)質(zhì)控:由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門承擔(dān)。院質(zhì)控辦每月抽查該月出科終末住院病歷總數(shù)10%的病歷,考核三級(jí)質(zhì)控質(zhì)量并登記報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部；醫(yī)療質(zhì)量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病歷兩份,不定期抽查出科終末住院病歷每科不少于12份,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門共同不定期抽查門診病歷每年每科室不少于4次,每月抽查急診觀察病歷一次。醫(yī)療質(zhì)量管理部對(duì)病歷檢查的情況作好全面登記,每月通報(bào)一次,監(jiān)督科室整改,并報(bào)經(jīng)營(yíng)管理部。
科級(jí)質(zhì)控:由科主任或?qū)？浦魅纬袚?dān)。負(fù)責(zé)所有出科住院病歷的三級(jí)質(zhì)控；每月抽查在架住院病歷,份數(shù)不少于當(dāng)月住院病歷總數(shù)10%,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)科內(nèi)整改。
治療組質(zhì)控:由專科主任指定各治療組組長(zhǎng)承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的二級(jí)質(zhì)控。
主治醫(yī)師質(zhì)控:由治療組組長(zhǎng)指定各主治醫(yī)師承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的一級(jí)質(zhì)控。
�。┰骸⒖苾杉�(jí)人員必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),掌握病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控病歷；及時(shí)掌握病歷書(shū)寫(xiě)和質(zhì)控情況,分析存在的問(wèn)題,采取有效措施,提高病歷質(zhì)量。
（七）�？浦魅魏椭髦吾t(yī)師必須做好在架病歷質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（包括其他科室遺留的問(wèn)題,如會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)入前的病歷記錄及門診病歷等）,必須及時(shí)完善,或與有關(guān)科室協(xié)作完善,確保出科病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo),杜絕丙級(jí)病歷。
�。ò耍└骷�(jí)醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)常對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查、自評(píng)、自改；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),要把病歷質(zhì)量檢查作為重要內(nèi)容,嚴(yán)格要求,保證病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
�。ň牛└骺剖页隹撇v三級(jí)質(zhì)控評(píng)分應(yīng)與院級(jí)質(zhì)控評(píng)分在一個(gè)質(zhì)量等級(jí)內(nèi),病歷出科后,由院質(zhì)控人員逐月統(tǒng)計(jì)各科室病歷質(zhì)量指標(biāo),報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部匯總院級(jí)質(zhì)控的綜合評(píng)分后報(bào)經(jīng)營(yíng)管理部納入科室管理考核。醫(yī)療質(zhì)量管理部對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要定期總結(jié),向全院通報(bào),以利改進(jìn)、提高,促進(jìn)全院病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)。
�。ㄊ┧凶≡翰v的院級(jí)質(zhì)控的評(píng)分必須按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。科室或個(gè)人對(duì)評(píng)分有異議,可向醫(yī)療質(zhì)量管理部反饋意見(jiàn)。
�。ㄊ唬┎v書(shū)寫(xiě)者必須服從各級(jí)質(zhì)控員（包括他科質(zhì)控員）的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo),虛心接受意見(jiàn),及時(shí)認(rèn)真地按要求完善。對(duì)不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷,被發(fā)現(xiàn)有丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷≥3次/年者,將納入個(gè)人年度考核并與其職稱聘任掛鉤。
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