寵物手術(shù)協(xié)議書

時間：2024-04-01 19:06:11 藹媚協(xié)議書我要投稿

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寵物手術(shù)協(xié)議書范本

　　在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議書在生活中的使用越來越廣泛，協(xié)議書對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非�？鄲腊�，下面是小編精心整理的寵物手術(shù)協(xié)議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

寵物手術(shù)協(xié)議書范本

　　寵物手術(shù)協(xié)議書 1

　　手術(shù)動物名：_______

　　品種：_______

　　價格：_______

　　需要手術(shù)的名稱：_______

　　手術(shù)時間：_______

　　主刀醫(yī)生：_______

　　一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外

　　由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的`方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。

　　現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：

　　1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

　　2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。

　　4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。

　　5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

　　6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

　　7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。

　　8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

　　9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

　　二、雙方承擔(dān)的責(zé)任

　　由于上述各種原因會造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：

　　1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。

　　4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。

　　5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。

　　6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。

　　犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________

　　附：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；

　　2.術(shù)前預(yù)防性止血15元/每次；

　　3.全身麻醉80/每次；

　　4.局部麻醉40/每次；

　　5.基本手術(shù)費(fèi)200.00元/每次；

　　6.手術(shù)縫合線（可吸收性）30.00元/根；

　　7.其他收費(fèi)：每剖出一個胎兒，手術(shù)費(fèi)加30.00元；

　　8.手術(shù)風(fēng)險費(fèi)：按犬價10％收�。�

　　9.術(shù)后護(hù)理費(fèi)：平均每天80.0元。（一般7天）。

　　寵物手術(shù)協(xié)議書 2

　　醫(yī)方：_______聯(lián)系電話：_______（以下稱為甲方）

　　患方：寵物主人聯(lián)系方式：_______（以下稱為乙方）

　　寵物品種：_______

　　寵物名：_______

　　體重：_______

　　性別：______________

　　毛色：______________

　　年齡：_______

　　免疫情況：_______

　　以往病史：_______

　　由于乙方的寵物所患_______病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行_____手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

　　一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的'特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險。

　　二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　三、該手術(shù)預(yù)計需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣_____元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。

　　四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。

　　五、由于該手術(shù)需要對寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險，甲方不承擔(dān)。

　　六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。

　　七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

　　八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù))，所以不治療對您的寵物的風(fēng)險是相當(dāng)大的。因此，請您慎重考慮以上風(fēng)險!同意手術(shù)請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。

　　備注：_______

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　_______年_______月_______日

　　寵物手術(shù)協(xié)議書 3

　　主人姓名：_______

　　日期：_______

　　寵物姓名：_______

　　品種：_______

　　性別：_______

　　年齡：_______

　　毛色：_______

　　體重：_______

　　病歷(案)號：_______

　　操作名稱：_______

　　寵物必須在_______日后帶回本院拆線/檢查。

　　我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)?藥物、X射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個操作的過程以及可能的風(fēng)險。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。

　　主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：_______

　　日期：_______

　　動物最后進(jìn)食的時間：_______

　　緊急情況時的聯(lián)系電話：_______

　　單位：_______

　　住宅：_______

　　手機(jī)號碼：_______