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家庭醫(yī)生協(xié)議書
在現(xiàn)實社會中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編精心整理的家庭醫(yī)生協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
家庭醫(yī)生協(xié)議書1
甲方： 法人代表：
乙方： 身份證號：
技業(yè)證編號：
根據(jù)國家和本地勞動管理規(guī)定：甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商同意，自愿簽定本合同：
一、甲方基本權(quán)利與義務(wù)
甲方有權(quán)要求乙方遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和遵守本單位規(guī)章制度。圓滿完成本專業(yè)工作任務(wù)，履行工作職責(zé)，控制醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故發(fā)生，如乙方不能勝任工作甲方有權(quán)提出辭聘。
乙方需提供身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件交由甲方。
二、協(xié)議工作時間：
經(jīng)雙方協(xié)議，乙方被甲方聘用在甲方工作。____年____月____日就職于___醫(yī)院心內(nèi)科，擔(dān)任千泉醫(yī)院心內(nèi)學(xué)科帶頭人，組建心內(nèi)科工作與日常教育學(xué)習(xí)，一周工作不低于6天，負責(zé)坐診和病房管理工作，擔(dān)任千泉醫(yī)院業(yè)務(wù)院長。
三、職位描述
1、督促檢查各臨床、醫(yī)技、護理各環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量。
2、制定千泉醫(yī)院長期發(fā)展、中短期醫(yī)療工作計劃。
3、熟悉患者的投訴、糾紛處理流程與協(xié)調(diào)工作。
4、主持、指揮全院性的會診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項目開展推廣等醫(yī)護技術(shù)活動，并做出科學(xué)決策。領(lǐng)導(dǎo)病案管理工作。
5、深入科室，對搶救危重患者的`護理工作進行技術(shù)指導(dǎo)，與各科室共同研究處理醫(yī)療護理。
四、醫(yī)療事故責(zé)任
1、臨床工作中出現(xiàn)不可避免的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，由甲方負責(zé)協(xié)調(diào)解決，乙方無任何責(zé)任。
2、工作中乙方應(yīng)最大努力的讓醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故降到最低。
本協(xié)議經(jīng)甲方乙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙方雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
聯(lián)系方式：
聯(lián)系方式：
家庭醫(yī)生協(xié)議書2
衛(wèi)生院醫(yī)生聘用合同
聘用單位（以下簡稱甲方）： 受聘人（以下簡稱乙方）： 身份證號碼： 聯(lián)系電話： 受聘崗位：
茲有聘用單位（甲方）決定聘用乙方（受聘人）從事相關(guān)工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、聘用期限：
自 年 月 日至 年 月 日止，聘期壹年，經(jīng)甲乙雙方認可協(xié)商后可續(xù)簽合同。
二、工資待遇與獎懲
1、正式聘用期工資為：以人事局審核審定工資為準
2、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險等費用，具體手續(xù)甲方負責(zé)辦理。
3、期享受所在部門（科室）相應(yīng)職稱獎金，具體數(shù)額科室根據(jù)工作表現(xiàn)在本院審核審定
4、正式聘用期內(nèi)勞保、值班及加班補貼以院內(nèi)規(guī)則為準。
5、聘用期內(nèi)對醫(yī)院作出突出貢獻或者因勞動紀律、規(guī)章制度及質(zhì)量考核等情況而出現(xiàn)的獎懲時，等同于本院職工標準實施獎罰。
三、甲方的權(quán)力與義務(wù)：
1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設(shè)施及必要的用品，由具體聘用部門負責(zé)安排。
2、及時按相關(guān)標準向乙方兌現(xiàn)工資及獎懲資金。
3、試用期根據(jù)工作表現(xiàn)可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫(yī)療事故等情況時，甲方有權(quán)單方面解除聘用，同時應(yīng)提前15天通知乙方，并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的工資等費用兌現(xiàn)。此款中提前通知期限對財物、信息等特殊部門視具體情況而定，不參照本條款。
4、對相關(guān)技術(shù)工作，依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的`，甲方有權(quán)要求乙方提供并備查，同時協(xié)助指導(dǎo)乙方辦理具體手續(xù)（醫(yī)生、技師由醫(yī)務(wù)科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協(xié)助指導(dǎo)）。
5、聘用期內(nèi)如乙方工作積極主動，工作能力強，或?qū)Ρ驹旱陌l(fā)展作出了突出貢獻，同時符合用人調(diào)入標準，雙方自愿的前提下，可考慮辦理調(diào)動手續(xù)。
四、乙方的權(quán)力與義務(wù)：
1、嚴格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。
2、不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方，否則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
3、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系，并保證這些關(guān)系不會影響其在甲方的工作時間和工作質(zhì)量。
4、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈及移交他人。
5、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔(dān)相應(yīng)后果。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
____年____月____日
家庭醫(yī)生協(xié)議書3
一、責(zé)任事故方面
乙方負責(zé)處方，由甲方提供合格藥品，如藥品質(zhì)量問題由甲方承
擔(dān)責(zé)任，如果是乙方處方有問題，一切后果由乙方全部承擔(dān)責(zé)任。
二、人員方面
甲方必須在處方、調(diào)劑處簽字，抓藥出問題應(yīng)由甲方責(zé)任。
三、醫(yī)師醫(yī)風(fēng)醫(yī)德方面
乙方醫(yī)師應(yīng)注意自已的言行，如果醫(yī)師和患者有任何糾紛由乙方
自行負責(zé)，如果乙方醫(yī)師在甲方藥店身體出現(xiàn)任何問題均由乙方
自行負責(zé)。外出交通事故等均由乙方自行負責(zé)。
四、上下班時間方面
乙方必須遵守甲方上班時間，每月3、6、9逢趕集上班，每天上班時間，早上8：00——下午4：00，如乙方有事應(yīng)提前告之甲方，每月上班。
五、工資方面
甲方支付乙方壹佰元一天的坐診費，處方費甲方統(tǒng)一收取，藥品按2個點提成，每月底結(jié)算給乙方，如果乙方未按時上班，甲方有權(quán)扣除乙方當天坐診費。乙方按時上班后如因患者要求預(yù)約，加收的'預(yù)藥費歸乙方。
甲方簽字：
乙方簽字：
家庭醫(yī)生協(xié)議書4
甲方：_______區(qū)_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的'基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項目：（寫序號）
成員1:服務(wù)項目：（寫序號）
成員2:服務(wù)項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫(yī)生協(xié)議書5
甲方：
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的.信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫(yī)生協(xié)議書6
聘用單位（以下簡稱甲方）：
受聘人（以下簡稱乙方）：
身份證號碼：
受聘崗位：
甲方（聘用單位） 決定聘用乙方（受聘人） 從事相關(guān)工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、聘用期限：
自_______年____月____日至______年____月____日止，聘期 年，其中含試用期自______年____月____日至______年____月____日止，共____月。聘期滿前一個月經(jīng)甲乙雙方認可協(xié)商后可續(xù)簽合同。
二、待遇與獎懲
1、試用期月工資為：_________元。
2、正式聘用期月工資為：_________元。
3、正式聘用期月工資中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險等費用，具體手續(xù)由甲方辦理。
4、聘用期享受所在部門（科室）相應(yīng)職稱獎金，具體數(shù)額根據(jù)工作業(yè)績制定，報院財務(wù)備案。
三、甲方的權(quán)力與義務(wù)：
1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設(shè)施及必要的用品，由具體聘用部門負責(zé)安排。
2、及時按相關(guān)標準向乙方兌現(xiàn)工資及獎懲資金。
3、試用期根據(jù)工作表現(xiàn)可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因違法行為及重大醫(yī)療事故等情況時，甲方有權(quán)單方面解除聘用，同時應(yīng)提前15天通知乙方，并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的工資等費用兌現(xiàn)。此款中提前通知期限對財物、信息等特殊部門視具體情況而定，不參照本條款。
4、對相關(guān)技術(shù)工作，依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的，甲方有權(quán)要求乙方提供并備查，同時協(xié)助指導(dǎo)乙方辦理具體手續(xù)（醫(yī)生、技師由醫(yī)務(wù)科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協(xié)助指導(dǎo)）。
四、乙方的權(quán)力與義務(wù)：
1、試用期內(nèi)乙方可根據(jù)情況隨時提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期內(nèi)原則上不準辭職，無故提出辭職者，須提前30天通知甲方并作好各項交接工作，交接后30日內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)工資等報酬。
2、試用過程中有意繼續(xù)聘用者，須在試用期內(nèi)積極辦理好各種變更注冊和登記手續(xù)，利于聘用期工作的開展。
3、嚴格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動紀律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。
4、工作時間同本院在職職工，除法定的節(jié)假日之外，不再享受其他休假，確有特殊情況需要休息的`，須征得部門負責(zé)人同意后，按本院請假制度辦理，根據(jù)具
體時間扣除相應(yīng)工資。未經(jīng)同意自行休息者，按曠工對待。
5、不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方，否則承擔(dān)相應(yīng)的法律及經(jīng)濟責(zé)任。
6、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系，并保證這些關(guān)系不會影響其在甲方的工作時間和工作質(zhì)量。
7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈及移交他人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按物品價格雙倍賠償；情節(jié)嚴重者，移交公安機關(guān)處理。
8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔(dān)相應(yīng)后果，必要時甲方可單方面解聘。
9、乙方在合同期內(nèi)由甲方出資培訓(xùn)，培訓(xùn)期后五年內(nèi)不得離開，如果離開乙方需雙倍賠償甲方培訓(xùn)費用。
五、違約責(zé)任：
此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行，如若違約，違約方按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。
六、合同生效與終止：
1、本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。
2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日，雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者，需在期滿前壹月內(nèi)辦理，過期補簽者不計入連續(xù)聘用期限。
七、合同簽署與爭議：
1、具體程序為：
�。�1）部門負責(zé)人提出聘用申請及人選建議；
�。�2）醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室按所需條件認可；
�。�3）院務(wù)會討論決定試用或聘用；
�。�4）乙方將畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、身份證復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科、護理部或辦公室；
（5）甲方具體部門負責(zé)人與乙方商定工資標準并簽字認可；
�。�6）院方簽署并蓋章后生效，連同乙方各種證件復(fù)印件留甲方人事處備存，其余由甲方具體部門、乙方各執(zhí)一份。
2、未盡事宜雙方協(xié)商解決，若各方對合同內(nèi)容出現(xiàn)爭議，各方應(yīng)首先選擇協(xié)商方式解決，如協(xié)商無效可考慮由仲裁機構(gòu)仲裁。
八、本合同一式三份，甲方具體部門、乙、甲方人事處各一份。
甲方負責(zé)人（簽章）：
_______年____月____日
具體應(yīng)聘部門負責(zé)人：
_______年____月____日
乙方（簽字）：
家庭醫(yī)生協(xié)議書7
甲方：_____社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
乙方：（戶主姓名）：
聯(lián)系電話： 地址： 成員姓名：
甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫(yī)生。
家庭醫(yī)生姓名： 手機：
小組成員：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：
甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的`基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員: 服務(wù)項目：（寫序號）
成員: 服務(wù)項目：（寫序號）
一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容。
1、為家庭成員建立健康檔案，個人健康狀況評估一年1次。
2、發(fā)放健康教育資料每月1次，更換宣傳欄每2月一次，開展健康教育講座1季度一次。
3、高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對面的健康管理服務(wù)，糖尿病患者每月1次免費血糖測定。
4、對殘疾人制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練。
5、對腫瘤、精神病患者每季度1次隨訪，了解病情和服藥情況，從而進行康復(fù)指導(dǎo)。
6、60歲以上老年人每年提供1次健康體檢，1次個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保健。
7、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
8、對孕產(chǎn)婦實施系統(tǒng)健康管理；對0-6歲兒童進行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)。
9、接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)，并每季度1次電話隨訪家庭健康情況。
10、幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期1年。期滿后如需解約，雙方須提前1個月告知對方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章） 乙方簽字
年 月 日 年 月 日
家庭醫(yī)生協(xié)議書8
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)
1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的.各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務(wù)對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
家庭醫(yī)生協(xié)議書9
甲方：________________服務(wù)中心
乙方（責(zé)任醫(yī)生）：________________
電話：________
社區(qū)：________
甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。
團隊成員：________________
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的.約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：
乙方：________服務(wù)項目：________（寫序號）
成員1：________服務(wù)項目：________（寫序號）
成員2：________服務(wù)項目：________（寫序號）
服務(wù)項目
簽約居民可在享受《民樂縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：
1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、“分類服務(wù)我主動”——根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。
4、“貼心服務(wù)我上門”——對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
5、“慢病用藥可優(yōu)惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個人先行負擔(dān)的10%費用。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
家庭醫(yī)生協(xié)議書10
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責(zé)任。
�。ǘ楹灱s家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。
�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
�。榻⑵跫s的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：
�。ㄒ唬┨峁┰攲嵉�.住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
�。ㄈ槊恳淮晤A(yù)約登記提供保證。
�。ㄋ模⿲︻A(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個人及家庭的信息。
�。┌凑占彝メt(yī)生要求進行周期性體檢。
�。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時，服從甲方的安排。
�。ò耍┘皶r為付費項目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：
�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾�，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
�。ǘ┏袚�(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫(yī)生協(xié)議書11
甲方：
村衛(wèi)生室：
村醫(yī)姓名：
聯(lián)系電話：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數(shù)：
聯(lián)系電話：
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的'健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
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