診斷心得

診斷心得

中醫(yī)診法一般說有望、聞、問、切四種，分別被稱為神、圣、工、巧。

望，就是用眼睛看，一看這個人，就知道得的什么病，嚴重不嚴重，"這太神了！"，所以叫"神"。聽說有的還能望出氣來，什么正氣、死氣、妖氣、財氣，這更神，神怪的神，哈哈！望的高手，首推扁鵲，一看人家蔡桓公的臉色，就知道有沒有病，輕重如何，能治時還進言幾句，不能治時扭頭就走，卷鋪蓋走人，"咱惹不起還躲不起嗎?"。

聞，有兩層意思。一個是用鼻子聞，一個是用耳朵聽，聞一下有什么味道，或聽一下你發(fā)什么聲音，就知道你得什么病，死得了死不了，也牛啊，所以叫"圣"，成圣人了。不過這并不稀奇，一般人也懂點，譬如一聞，這人口氣特厲害，要不是因為午飯時吃了太多的大蔥大蒜，那多半是熬夜看世界杯上火了，又或是腸胃消化不好，有積滯；一聽，這人咳嗽得厲害，有痰音，那就是這個人的肺或氣管出毛病了；這人整天打噴嚏，不是鼻炎犯了就是冷氣開太大，感冒了；等等。其實也不是一定要圣人才能知道的事。

問，就是問情況，讓病人參與進來，大家共同來研究分析這個病情，研究這個治療方案，畢竟最了解患者情況的還是病人自己，診病不能光是醫(yī)生在那里自己搞，讓病人自己一邊涼快去，這不行！所以叫工，就是要一步一步，老老實實地去做好每個步驟、細節(jié)。其代表人物就是張仲景，整個《傷寒雜病論》里說的方證、辨證論治，都是這樣一點一點收集整理而來的，而且很細致精確，毫不馬虎。

切，就是摸、按，好象這個腹診，按肚子，看脹不脹、實不實、疼不疼，按皮膚看有沒有水腫凹陷等等。另外一個最為人熟知的就是把脈。把幾個指頭在病人手上一搭，就知道是什么病了，絕了，這技巧了不得，所以叫巧。

其實這幾項，都是前人與疾病作斗爭的經(jīng)驗總結(jié)，學會了，就都不神，但技巧是都有，不過只要能踏踏實實地學好了，也沒有什么特別的，只要臨證時好好做好每一項應該做的工作，就好了。

下面我們先來談談這個把脈�，F(xiàn)代人把它看得很玄，都說光號脈就能知道什么病、應該怎么治，不用病人開口說話，有的人更以此來作為考量這個醫(yī)生是不是有本事的唯一標準，"他說不出來就是他醫(yī)術(shù)不好，我找別人去！"。大家試想想，這醫(yī)生要真這樣有能耐，那么他也就自己能拿主意了，也不用跟你說什么、求證什么了。于是這個病人來看病，病人坐醫(yī)生面前，一聲不啍，醫(yī)生呢，也是，什么也不說、不問，只號脈，號完了開藥，病人拿了藥就走，回家吃藥去了。你看，要是按這樣來診治啊，是怎么看怎么別扭，哈哈！所以我們病人啊，不能有那個偏見，而醫(yī)生呢，可以有這種追求，但不要強求，首先得踏踏實實地把最基本的脈法掌握好，否則高層次的功夫沒學到，最基本的也沒學好，那拿什么去指導臨床實踐呢?其實真正在臨床時還得四診合參，再好好跟病人溝通，詳細了解病情，才能找出好辦法把病治好。有時候你跟病人耐心談話溝通之后，病人自我感覺也會感到輕松了很多的，這對輔助治療有很大的好處。

那么對于診脈，什么脈才是最基本的、必須首先掌握好的呢?我個人認為有以下幾種脈是最基本的，得先學好，就是：浮沉、粗細、有力量還是沒有力量、快慢、有沒有停跳。把這幾種狀態(tài)及其含義弄懂了，臨床就有把握了。不要說一開始就想把脈書上的24脈、27脈、28脈甚至三十幾種脈都學通學透，區(qū)分得很明白，那不可能的。好象這個滑脈，"往來流利、如珠走盤"，說得很形象，但是一用呢，糟了，到底指下的這個感覺是怎么珠走盤法啊?又如散脈，"散似楊花無定蹤"，多浪漫多有詩意啊，但一上手，糟了，這楊花無定蹤又是個怎么樣子呢?又犯糊涂了！所以古人說"心中了了，指下難明"，寫得很形象啊，很好，看上去很清楚，但一上手，問題就來了，搞不清了。所以我們學脈不能這樣學，得先把最基本的學好，基本功練好了，將來再從臨床上總結(jié)積累，再回頭來看書，那時就會真正地明白了："啊，原來這就是滑、這才叫散！"，多好啊，實踐、學習兩不耽誤，這才是真正的學以致用。

好了，那么到底這個"浮沉、粗細、有力量還是沒有力量、快慢、有沒有停跳"具體是怎么一個樣子呢?我準備從下期開始，分期把我的學習經(jīng)驗拿出來跟大家共同研究探討，一項一項地來仔細分辨。

本期我們先來研究這個浮沉的問題。

首先我們先來搞明白這把脈的位置。我們現(xiàn)在用的一般叫寸口脈，把食指貼著這個掌根(大拇指根部)的那條紋，就是所謂的掌后的橫紋，食指放在近肘的方向而不是近拇指的方向，食指邊緣緊貼這條橫紋(是貼著，不是按住、壓住)；然后把中指從向肘的這個方向并上去，中指和食指緊緊并排在一起，這時中指會摸到手腕上有一塊隆起的骨頭，這就是所謂的"掌后高骨"了，然后再把無名指也并上去，跟中指并排在一起，這時候要注意，中指和無名指不要并緊了，要稍稍留一條小縫隙。這時候這個手指就排布好了，看上去呢，三指并排，中指和無名指的中心距離要比食指和中指的中心距離稍大一些。要是這樣敘述不清楚不形象，可以到書店或網(wǎng)上找個圖看看，再對照著做一下就明白是怎么一回事了。這里不再贅述。

食指的位置叫寸部，主上主外，上指頭、頸、肩這一塊的地區(qū)，外主體表，皮膚、肌肉這一塊，所以也主表證；中指的位置叫關(guān)部，主中，由上往下看，是主整個胸腹腔的部分，下面一般可以管到肚臍附近，由外往里看呢，是主除了上面說的表和里頭的腸胃(消化系統(tǒng))以外的全部地區(qū)，包括肝、心、脾、肺、胰等全部的器官，所以也叫半表半里，主半表半里證；無名指的位置叫尺部，主下主里，下指肚臍、小肚子以下的部分，包括腎、膀胱、前后陰等，里指里頭的這整個的消化系統(tǒng)，主要是腸子，也主里證。但由于這個胃處在胸腔，所以他雖然是消化系統(tǒng)的一部分，但一般在關(guān)部反映的比較多，反映在尺部的比較少。同理，這個食道由于比較靠上，所以這個食道、氣管的問題有時也會反映在寸部，不單純在關(guān)部反映。

一般呢，左手主要管左側(cè)身體的區(qū)域，右手主要管右側(cè)身體的區(qū)域。千萬別搞什么男左女右那一套，否則錯了可別怪我，哈哈！

好了，下面可以開始談浮沉了。

浮沉在這里有兩種情況。一種就是我們把手輕輕地放到脈上，只稍稍加了點力，就能摸到明顯的脈動，這就叫浮。要是一直摸不著，要不斷加力，快要或者已經(jīng)按到底了，都幾乎或者已經(jīng)按到骨頭了，才能摸到明顯的脈動，那么這個就叫沉。如果浮的時候沒摸著，還得稍加點力往里按，但又不至于到沉那種地步，那么這個就叫不沉不浮，也可以根據(jù)用力大小的情況稱之為偏沉(用力較多)偏浮(用力較少)，統(tǒng)稱為中。

另一種就是當我們?nèi)齻�指頭平衡用力向下尋脈的時候，只明顯地感到了寸部的脈動，而關(guān)、尺部遠沒那么明顯，這也叫浮，或者叫脈上促，就是向上靠的意思；如此類推，寸關(guān)不明顯而尺明顯，也叫沉；寸尺不明顯而關(guān)明顯，也叫中。這種脈，明顯與不明顯的區(qū)別比較嚴重時就是脈書上所謂的動脈了，"無頭尾，大如豆，厥厥然動搖"那個，一般主痛。哪痛啊，出現(xiàn)在哪個部位，它對應的地方就痛，簡單、直接。

浮呢，主上，主外，主表，跟上頭那個寸部相似；沉呢，主下、主內(nèi)、主里，跟上頭那個尺部相似；中呢，主半表半里，跟上面那個關(guān)部相似。

那么為什么這個脈會有浮沉之別呢?一般來說，就是人體的保護機能與外來之邪作斗爭，首先想從表這個地方解決問題，津液氣血都集合到這里打仗來了，所以這里氣血充足，脈就現(xiàn)浮象；當在這里不能解決問題了，邪向里挺進，正氣往里退，氣血津液又集中到中部(半表半里)來了，脈就現(xiàn)中象；邪氣再勝再往里進而正氣再戰(zhàn)敗再往里退卻，就全退到里面來了，在這里積蓄力量要跟病邪作殊死決戰(zhàn)，正由于這個力量(氣血、津液)的積蓄，脈就現(xiàn)沉象。

簡而言之，正氣(津血、氣血)在哪集結(jié)，就會在脈的相應部位有所反映。我們只要守住這一條，以此觀脈就不難了。要是臨床上的脈象有變化，好象寸關(guān)都明顯而尺不明顯(正氣集結(jié)在上中部或中外部打仗，那里可能有病灶；或者是里頭或下面津血、氣血比較虛，所以這里也可能有問題，津血、氣血不到哪里，那里就會不大好使。)、關(guān)尺都明顯而寸不明顯、又或是寸尺都明顯而關(guān)不明顯(病灶在上和下部，或是中部比較虛弱)等等，我們就可以大致分析出他是哪里有問題了。這一個原則比較重要，在整個的《傷寒雜病論》脈法里頭，這個原則是貫穿始終、一以貫之的，遇到問題，想想這個原則，很多問題都能迎刃而解，包括對《傷寒雜病論》里頭的條文的理解。

好了，到這里這個浮沉就講完了，下回我們接著說粗細。

原計劃本期是要研究粗細問題的，但我仔細想了一下，還是先來研究一下有沒有力量的問題更好些，所以我們這次就先談這個，粗細問題下次再談。

那么這個有沒有力又怎么個玩法呢?根據(jù)上次說的，當我們找到了脈之后，不是就此打住了的，還要繼續(xù)搞點小動作。什么動作呢?就是還得再慢慢加力向下按按，然后再把力減少一點，把手指再提回原處，這組動作還需要反復做上好幾次。"這樣做為什么啊?玩兒嗎?"當然不是玩兒的，哪能這么兒戲�。∵@樣做，是想用指頭感受一下這個脈對手指有多大的抵抗力。要是按下去的時候，這個脈對手指有很大的抵抗力，按下去感覺很硬、很實、反彈力度很強，我們就說這個脈有力量，最有力量是怎樣的呢?硬邦邦的，幾乎讓你的手指按不下去。要是手指按下去沒遇到多少抵抗，"你愛按哪兒按哪兒，愛怎么按怎么按好了，我不反抗！"，那我們就說這個脈沒力量。最沒力量是怎樣的呢?稍一加力，脈就沒有了，摸不到了。那么我們就可以根據(jù)這個最有力和最沒有力去比較、衡量這個脈的力度是怎么個情形，是偏弱還是偏強了。

那么這個有沒有力是怎么來的呢?這就首先要想想上回說的正氣集結(jié)的原則了。正氣充足，力量大，反映到脈上是不是就會有力啊，要是正氣虛，沒多少力量，這個脈能不無力嗎?來問題了："這正氣弱人病好不了，這好理解啊，但現(xiàn)在脈有力