重慶市病殘兒鑒定表

重慶市病殘兒鑒定表

重慶市病殘兒鑒定表

申請人姓名：夫 妻

患兒姓名：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

重慶市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)制

患

兒

姓

名 患兒右

拇指紋 母-子

近期

合照貼照片處

(加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口計(jì)生辦騎縫章)

性別 出生時(shí)間

父親

姓名 出生

時(shí)間 工作

單位

母親

姓名 出生

時(shí)間 工作

單位

女方身份證號(hào)：男方身份證號(hào)：

申請理由：

申請人簽字：父 母

年 月 日

村(居委)、單位意見：

負(fù)責(zé)人簽字 ： 年 月 日

(蓋公章)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)生辦調(diào)查記錄

患兒為第 胎，第 產(chǎn)(順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖腹產(chǎn))

孕期母親健康狀況：良好、患病： 病名 患病時(shí)間：

有無毒害物接觸史：

有無(射線、鉛、汞、苯、不良藥物等)接觸史

患兒母親自然流產(chǎn) 次，人流 次，藥流 次，早產(chǎn) 次，死胎(產(chǎn)) 次，

原因：

有無子女死亡及其原因：

家系調(diào)查：(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相關(guān)疾病)

調(diào)查者簽字： 年 月 日

社會(huì)調(diào)查：

調(diào)查者簽字： 年 月 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口和計(jì)生辦意見：

人口計(jì)生辦主任簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計(jì)生辦(蓋章)

年 月 日

區(qū)縣、(市)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定

病史及治療：

癥狀及體征：

軸助檢查：

疾病診斷：

病殘程度：

醫(yī)學(xué)建議：

鑒定組長簽名：

鑒定組成員簽名：

(蓋章)

年 月 日

區(qū)縣、(市)病歷、化驗(yàn)、各種特殊檢查報(bào)告單粘貼于下：

本人申請?jiān)勹b定理由：

年 月 日

區(qū)縣人口計(jì)生委對申請?jiān)勹b定的審批意見：

(蓋公章)

年 月 日

重慶市病殘兒醫(yī)學(xué)再鑒定專家組鑒定意見

病史及治療：

癥狀及體征：

軸助檢查：

疾病診斷：

病殘程度：

醫(yī)學(xué)建議：

鑒定組長簽名：

鑒定組成員簽名： (蓋章)

年 月 日

市級再鑒定病歷、化驗(yàn)、各種特殊檢查報(bào)告單粘貼于下：

區(qū)縣人口和計(jì)生委審批意見

審批小組成員簽名：

委(局)負(fù)責(zé)人簽名：

(蓋公章)

年 月 日

填表說明

1、本表由重慶市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)一制作，

報(bào)國家人口和計(jì)生委備案，表中內(nèi)容不得隨意改。

2、本表用鋼筆填寫，字跡須工整，填寫清楚，不得

漏項(xiàng)，無內(nèi)容填寫的須用斜線劃掉。

3、本表由申請鑒定者填寫一式兩份，貼上母-子雙人

近期照片，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦加蓋鋼印或騎縫章，方可

參加鑒定。

4、封面代碼及編號(hào)不填寫。

點(diǎn)擊下載獨(dú)生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定審批表。

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