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(限公辦公營之公立醫(yī)院、經(jīng)衛(wèi)生署評鑑合格區(qū)域級以上醫(yī)院、或精神專科醫(yī)院)
衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)許可設(shè)立字號： 縣市 字第 號
姓名 性別 身 分 證 字 號
年齡歲民(前) 國 年 月 日生
現(xiàn)居地址 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓
市 區(qū)市 里 街
應(yīng)診日期 年 月 日病歷號碼 科別
※ 本證明書須加蓋醫(yī)院印信(字體模糊、難以判讀者請另以書寫註明)、院長及診治醫(yī)師戳章，否則無效。
※ 請?jiān)\治醫(yī)師勾選患者符合附表各項(xiàng)特定病癥及病情之項(xiàng)目，並於正頁親筆簽註患者之病名、病情及預(yù)後，且各項(xiàng)特定病癥及病情附表第一項(xiàng)至第廿五項(xiàng)皆須配合填寫背頁之巴氏量表，另背頁與附表間須加蓋騎縫章。
※ 正頁住院情形勾選欄、背頁巴氏量表之總分欄及附表診治醫(yī)師勾選欄，須由診治醫(yī)師親筆勾選填註及加蓋醫(yī)師戳章，並不得塗改，否則無效。
※ 背頁巴氏量表之各項(xiàng)評分欄中如有塗改者，須加蓋醫(yī)師戳章。
病名
醫(yī)
師情
囑治
言療
：經(jīng)
請過
詳及
述預(yù)
病後
住院
情形o病患目前未住院。
o病患目前住院中，預(yù)定 年 月 日出院。
院長： 科主任： 診治醫(yī)師：
※如病患屬老人失智癥CDR評分一分者，須由二位�？漆t(yī)師共同簽章認(rèn)定有須專人協(xié)助照護(hù)必要。
中華民國 年 月 日
【正頁】
巴氏量表(BARTHEL’S SCORE)：
項(xiàng) 目分?jǐn)?shù)內(nèi) 容
一、進(jìn)食10
5
0o自己在合理的時間內(nèi)(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進(jìn)食輔具時，應(yīng)會自行穿脫。
o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進(jìn)食。
o無法自行取食或耗費(fèi)時間過長。
二、輪椅與床位間的移動15
10
5
0o可獨(dú)立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。
o需要稍微的協(xié)助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指 導(dǎo)。
o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。
o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。
三、個人衛(wèi)生5
0o可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。
o需要別人幫忙。
四、上廁所10
5
0o可自行進(jìn)出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。
o需他人幫忙。
五、洗澡5
0o可獨(dú)立完成(不論是盆浴或沐浴)。
o需別人幫忙。
六、行走於平地上15
10
5
0o使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。
o需要稍微的'扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。
o雖無法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅(包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。
o需別人幫忙。
七、上下樓梯10
5
0o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)
o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。
o無法上下樓梯。
八、穿脫衣服10
5
0o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。
o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。
o需別人幫忙。
九、大便控制10
5
0o不會失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。
o需別人處理(挖大便)。
十、小便控制10
5
0o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾會尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時趕到廁所)或需別人幫忙處理。
o需別人處理。
總 分 分(總分須大寫及加蓋醫(yī)師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)
【背頁】
附表：各項(xiàng)特定病癥及病情附表
1o神經(jīng)性膀胱玻
2o嚴(yán)重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。
3o關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖、膝、肘、肩至少二個關(guān)節(jié)僵直或收縮性攣縮(至少包含一個下肢關(guān)節(jié)才算)。
4o慢性關(guān)節(jié)炎。
5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良於工作者。
6o經(jīng)醫(yī)師專業(yè)判斷評估認(rèn)定為罹患嚴(yán)重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴(yán)重併發(fā)癥的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營養(yǎng)不良，複雜性骨折等。
7o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，須重置換者或運(yùn)動功能受損無法自行下床活動者。
8o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皆自行關(guān)節(jié)切除術(shù)。
9o雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，需重置換者。
10o類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎併發(fā)多處關(guān)節(jié)變形。
11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到運(yùn)動功能者(須靠輔助器才能行動)。
12o慢性阻塞性肺炎。
13o重要器官障礙重度等級以上。
14o嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆癥病人。
15o腦血管意外(腦中風(fēng))。
16o腦外傷。
17o腦性麻痺。
18o脊髓損傷。
19o其它神經(jīng)病變(含中樞神經(jīng)及周邊神經(jīng)病變)。
20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。
21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。
22o癱瘓。
23o神經(jīng)或肌肉病變所致之肢體運(yùn)動功能障礙達(dá)重度等級以上者(該項(xiàng)疾病有去髓鞘等各種週邊神經(jīng)病變、肌無癥及肌失養(yǎng)癥等各種神經(jīng)病變)。
24o兩眼矯正視力在0.01以下者。
25o癌癥末期。
※26o天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※27o類天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※28o紅皮癥：持續(xù)六個月以上，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※29o先天性表皮水皰癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※31o運(yùn)動神經(jīng)元疾病，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※32o慢性多發(fā)性硬化，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※33o小腦萎縮，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※34老人失智癥：經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者，須符合以下資格之一者：
o1.CDR(臨床失智評估量表)二分以上者。
o2.CDR一分者，須由二位醫(yī)師意見一致認(rèn)定有需專人協(xié)助照護(hù)必要。
※35o蕈樣黴菌病，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
※36oSezary癥候群，經(jīng)醫(yī)師評估需人長期照護(hù)六個月以上者。
註1：※之病癥項(xiàng)目免巴氏量表評分。
註2：如病患屬第34項(xiàng)老人失智癥者，另須檢附其CDR量表(臨床失智評估量表)正本乙份。
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