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智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案
姓名
省???????????? ????????????市
縣（市、區(qū)）?? ????????????鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）
使 用 說(shuō) 明
智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練是《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》中提出的一項(xiàng)重點(diǎn)工程任務(wù)。為使這項(xiàng)工作科學(xué)、規(guī)范的開(kāi)展，使智力殘疾兒童通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善康復(fù)狀況，全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室組織“全國(guó)殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組”成員和有關(guān)專家，在以往《康復(fù)訓(xùn)練檔案》的基礎(chǔ)上，根據(jù)新的訓(xùn)練任務(wù)要求，結(jié)合各地實(shí)際工作需要，對(duì)《智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案》進(jìn)行了修改和完善：統(tǒng)一了指導(dǎo)用語(yǔ)、細(xì)化了訓(xùn)練方法、規(guī)范了評(píng)分依據(jù)、增設(shè)了評(píng)分等級(jí)，以提高訓(xùn)練評(píng)估的敏感度，更有利于基層使用。檔案涉及功能評(píng)估、訓(xùn)練計(jì)劃制定、訓(xùn)練情況記錄、訓(xùn)練效果評(píng)估等康復(fù)訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練有重要意義�，F(xiàn)就該檔案的使用方法說(shuō)明如下。
一、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫說(shuō)明
（一）訓(xùn)練登記
篩選18歲以下，診斷明確、有康復(fù)潛力、家庭成員配合的貧困智力殘疾兒童作為訓(xùn)練對(duì)象，納入重點(diǎn)工程任務(wù)，由康復(fù)訓(xùn)練人員填寫“訓(xùn)練登記”。
（二）訓(xùn)練評(píng)估
訓(xùn)練對(duì)象的初次評(píng)估、中期評(píng)估和末期評(píng)估均應(yīng)依據(jù)“訓(xùn)練評(píng)估”進(jìn)行。按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由康復(fù)訓(xùn)練人員對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的能力逐項(xiàng)評(píng)估、計(jì)分。通過(guò)初次評(píng)估，掌握訓(xùn)練對(duì)象目前的障礙和困難情況，為制定訓(xùn)練計(jì)劃、選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目提供客觀依據(jù)；通過(guò)中期的評(píng)估（在康復(fù)訓(xùn)練的中期進(jìn)行），及時(shí)檢查訓(xùn)練效果，并針對(duì)存在的問(wèn)題調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。通過(guò)末期評(píng)估，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見(jiàn)�！坝�(xùn)練評(píng)估”由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫。
智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估內(nèi)容共60個(gè)項(xiàng)目（詳見(jiàn)“訓(xùn)練評(píng)估”）。
（三）訓(xùn)練計(jì)劃
康復(fù)訓(xùn)練人員、智力殘疾人及其親友、志愿工作者等人員， 依據(jù)初次評(píng)估結(jié)果，結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭康復(fù)訓(xùn)練條件，共同制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練計(jì)劃包括針對(duì)訓(xùn)練對(duì)象主要障礙和困難所確定的訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練場(chǎng)所以及預(yù)期實(shí)現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)等�？祻�(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“訓(xùn)練計(jì)劃”。
（四）訓(xùn)練記錄
由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決的辦法等情況進(jìn)行記錄，要求每一個(gè)月填寫一次。
（五）評(píng)估與總結(jié)
“評(píng)估與總結(jié)”包括中、末期評(píng)估與總結(jié)兩部分。智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練六個(gè)月末時(shí)，進(jìn)行中期評(píng)估，計(jì)算由初次評(píng)估至中期評(píng)估提高的分?jǐn)?shù)，小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況，掌握訓(xùn)練對(duì)象目前存在的主要障礙和困難，訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。末期評(píng)估與總結(jié)欄內(nèi)，應(yīng)填寫末期分?jǐn)?shù)和初次至末期提高的分?jǐn)?shù)，判斷訓(xùn)練效果，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)意見(jiàn)。由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“評(píng)估與總結(jié)”。
（六）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)估，包括康復(fù)訓(xùn)練“評(píng)估項(xiàng)目”、“評(píng)分依據(jù)”和“效果判定”三項(xiàng)內(nèi)容�！霸u(píng)估項(xiàng)目”與“訓(xùn)練評(píng)估”中的項(xiàng)目及要求一致�！霸u(píng)估依據(jù)”是依據(jù)訓(xùn)練對(duì)象完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目規(guī)定的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為四個(gè)等級(jí)評(píng)估計(jì)分�！靶Ч卸ā蓖ㄟ^(guò)對(duì)康復(fù)對(duì)象初次與末期評(píng)估分值之差，判定訓(xùn)練效果。
（七）家長(zhǎng)培訓(xùn)情況
對(duì)納入智力殘疾兒童家長(zhǎng)培訓(xùn)任務(wù)的家長(zhǎng)，由承擔(dān)培訓(xùn)的工作人員將對(duì)其培訓(xùn)的情況，填寫“家長(zhǎng)培訓(xùn)情況”。
二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項(xiàng)
（一）使用康復(fù)訓(xùn)練檔案是推進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練工作規(guī)范化開(kāi)展的一項(xiàng)重要措施，各級(jí)管理人員要了解康復(fù)訓(xùn)練檔案的內(nèi)容和使用方法，各級(jí)殘疾人康復(fù)工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。
（二）各地在使用康復(fù)訓(xùn)練檔案前，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握正確的使用方法。
（三）康復(fù)訓(xùn)練檔案的填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。
（四）為了更好的發(fā)揮康復(fù)訓(xùn)練檔案的作用，各地在使用中要認(rèn)真收集意見(jiàn)，并反饋至全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室，以便進(jìn)一步修訂和完善。
訓(xùn) 練 登 記
姓?? 名
性別
民族
出生年月
年? 月
家庭住址
家長(zhǎng)姓名
與殘疾兒童關(guān)系
聯(lián)系電話
智殘級(jí)別
□一級(jí)??????? □二級(jí)??????? □三級(jí)??????? □四級(jí)
是否伴有其它殘疾
□視力??????? □聽(tīng)力??????? □言語(yǔ)???????? □肢體
□精神??????? □多重
診斷機(jī)構(gòu)及時(shí)間
機(jī)構(gòu)名稱：
診斷結(jié)果：
智商（IQ）：
社會(huì)適應(yīng)能力：
診斷時(shí)間：???? 年?????? 月
致殘?jiān)?/p>
□遺傳???? □發(fā)育障礙????? □疾病?? □創(chuàng)傷或意外傷害
□中毒與過(guò)敏反應(yīng)? □不良文化因素?? □其他??? □原因不明
既往醫(yī)療、康復(fù)情況
□藥物治療????????? □手術(shù)???????????? □其他
□傳統(tǒng)方法????????? □上幼兒園
□康復(fù)治療????????? □上學(xué)
需要說(shuō)明的情況
康復(fù)訓(xùn)練人員簽名??????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日
注：1.此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)的欄目文字描述或在“□”中劃√。
2.“需要說(shuō)明的情況”欄，填寫表中需要進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明或未涉及到的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。
訓(xùn)? 練? 評(píng)? 估
領(lǐng)域
項(xiàng)目
指導(dǎo)語(yǔ)
器具及情景
分值
評(píng)分依據(jù)
評(píng)估計(jì)分
初次
中期
末期
運(yùn)
動(dòng)
能
力
1? 翻身
兒童仰臥位，從一側(cè)逗引其翻身
彩色玩具或帶響玩具、墊子
3
能自己連續(xù)翻身
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
2? 坐
請(qǐng)看著我坐好
床、椅子、墊子
3
自己獨(dú)立坐好并保持
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
3? 爬
請(qǐng)你爬過(guò)來(lái)！
（老師爬行示范）
墊子
3
獨(dú)立用雙手、雙膝支撐爬行
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
4? 站
來(lái)，站起來(lái)！
椅子、墊子
3
從坐位、跪位（半跪位）或手扶雙杠自己能站起
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
5? 步行
扶著走過(guò)來(lái)。把小車推過(guò)來(lái)。自己走過(guò)來(lái)。
有扶手的樓梯
小助行車
3
獨(dú)立完成
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
6 上下臺(tái)階
咱們一起上樓，再下樓！
有扶手的樓梯
3
獨(dú)立完成
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
7? 跑
請(qǐng)你向老師這邊跑過(guò)來(lái)
寬敞場(chǎng)地
3
獨(dú)立完成
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
不能完成
8 伸手取物
請(qǐng)你伸出手，把玩具拿過(guò)來(lái)
玩具
3
能獨(dú)立伸手將玩具拿過(guò)來(lái)
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
9? 捏取
請(qǐng)你把積木拿過(guò)來(lái)
米花、糖果、積木
3
獨(dú)立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10 擰蓋
你能把瓶蓋擰開(kāi)嗎？你能把瓶蓋蓋好嗎？
有蓋的大小瓶子
3
獨(dú)立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11系扣子
請(qǐng)你系上扣子
大衣、外衣、襯衫
3
獨(dú)立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12穿珠子
用線把珠子穿起來(lái)
穿珠子玩具
3
獨(dú)立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13折紙
你能像老師這樣折紙嗎？
紙
3
獨(dú)立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本領(lǐng)域合計(jì)分：
感
知
能
力
1注視物體
那是什么？
那是誰(shuí)？
物體、人
3
能注視人
2
能注視物3秒以上
1
能看，不能保持注視
0
不能完成
2 追視移動(dòng)物體
請(qǐng)你注意看！
手電筒、彩色玩具
3
能用目光追視移動(dòng)物體
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3分辨味道
嘗嘗這是什么味道？
醋、糖、黃連、鹽、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4種味道
2
能分辨2-3種味道
1
能分辨1種味道
0
不能表達(dá)
4分辨氣味
聞聞這是什么味道？
香水、墨汁
3
能聞出氣味，分辨香臭
2
能分辨多數(shù)特定氣味
1
能分辨少數(shù)特定氣味
0
無(wú)法分辨氣味
5分辨常見(jiàn)生活環(huán)境聲音
聽(tīng)一聽(tīng)這是什么聲音？
電話鈴、門鈴、敲門聲、汽車聲、狗叫聲
3
能分辨3種以上類似聲音
2
能分辨1-3種以上類似聲音
1
能分辨特定或熟悉的聲音
0
不能分辨聲音
6觸覺(jué)分辨
用手摸一摸，這是什么？
冷水、熱水、蒙眼布、干毛巾、濕毛巾、軟硬糖果
3
能分辨出冷熱、干濕、軟硬6項(xiàng)
2
能分辨出6項(xiàng)中的3-5 項(xiàng)
1
能分辨出6項(xiàng)中的1-2 項(xiàng)
0
不能分辨
本領(lǐng)域合計(jì)分：
認(rèn)知能力認(rèn)
知
能
力
1 認(rèn)識(shí)物體的存在
老師把這些東西換個(gè)地方，你能找到嗎？
玩具、糖果
3
當(dāng)物品更換位置時(shí)，能全部找到
2
當(dāng)物品更換位置時(shí)，會(huì)一一尋找
1
當(dāng)物品更換位置時(shí)，會(huì)短暫尋找
0
不尋找或追視
2 物品配對(duì)
請(qǐng)你把相同東西放在一起
文具、洗漱用具、玩具、水果
3
能準(zhǔn)確分出相同物品
2
能模仿分出大部分物品
1
能模仿分出個(gè)別物品
0
不能模仿分出物品
3 認(rèn)識(shí)物體常見(jiàn)的關(guān)系
你看看哪兩種物品在一起可以完成一件事？
牙膏、牙刷，筆、本、毛巾、臉盆、碗、筷（任選3樣）
3
能分出3種有關(guān)系物品
2
能分出2種有關(guān)系物品
1
能分出1種有關(guān)系物品
0
不能分出有關(guān)系物品
4 認(rèn)識(shí)顏色
你能找出紅色、白色、綠色……?
紅、白、綠、黃、藍(lán)、黑色等畫片、彩球
3
會(huì)認(rèn)識(shí)3種以上顏色
2
會(huì)認(rèn)識(shí)2-3種顏色
1
會(huì)認(rèn)識(shí)1種顏色
0
不會(huì)認(rèn)色
5 認(rèn)識(shí)方位
你在隊(duì)伍前邊、后邊還是中間？坐在你左邊是誰(shuí)？右邊是誰(shuí)？
教室座位、操場(chǎng)排隊(duì)
3
會(huì)識(shí)別4個(gè)以上方位
2
會(huì)識(shí)別2-4個(gè)方位
1
會(huì)識(shí)別1個(gè)方位
0
不會(huì)識(shí)別方位
6 認(rèn)識(shí)形狀
請(qǐng)你說(shuō)出它是什么形狀？
圓形、三角形、正方形、長(zhǎng)方形
3
認(rèn)出3種以上形狀
2
認(rèn)出2種形狀
1
認(rèn)出1種形狀
0
不認(rèn)識(shí)形狀
7 分辨有無(wú)
碗里面有東西嗎？屋里有人嗎？看到老師剛才做什么了？
碗、杯子、瓶子
3
會(huì)分辨有無(wú)事情發(fā)生
2
會(huì)分辨指定地點(diǎn)有無(wú)人（屋里、車?yán)铮?/p>
1
會(huì)分辨容器內(nèi)有無(wú)東西
0
不會(huì)分辨
8 認(rèn)識(shí)蔬菜、水果等食品
這個(gè)叫什么？你喜歡吃什么？
西紅柿、白菜、芹菜、黃瓜、蘋果、橘子
3
能說(shuō)出常見(jiàn)水果、蔬菜名稱
2
能說(shuō)出大部分常見(jiàn)水果、蔬菜名稱
1
能說(shuō)出少數(shù)常見(jiàn)水果、蔬菜名稱
0
不知道水果、蔬菜名稱
9 知道天氣情況
這是什么天氣？
今天天氣怎樣？
圖片或錄像片（下雨、刮風(fēng)、下雪、陰天、晴天、打雷、閃電等）
3
知道各種天氣
2
知道3-4種天氣
1
知道1-2種天氣
0
不知道天氣情況
10知道因果關(guān)系
魚(yú)離開(kāi)水會(huì)怎樣？ 生病了怎么辦？ 小朋友表現(xiàn)好，老師會(huì)怎樣？
科普知識(shí)圖片
3
知道3種情況
2
知道2種情況
1
知道1種情況
0
不知道
11點(diǎn)數(shù)
你來(lái)數(shù)一數(shù)有多少？
木棍（30根）
3
點(diǎn)數(shù)1-30
2
點(diǎn)數(shù)1-20
1
點(diǎn)數(shù)1-10
0
點(diǎn)數(shù)1-3
12 認(rèn)識(shí)時(shí)間
1今天是幾月幾日星期幾？幾點(diǎn)幾分？
2一周有幾天？
日歷
3
知道年、月、日、星期的說(shuō)法
2
認(rèn)識(shí)鐘表，知道小時(shí)、分
1
知道上午、下午、白天、黑夜
0
無(wú)時(shí)間觀念
13 認(rèn)識(shí)錢幣
你知道這是多少錢嗎？
3
認(rèn)識(shí)各種面值的錢幣，知道錢的用途
2
大部分認(rèn)識(shí)
1
小部分認(rèn)識(shí)
0
不認(rèn)識(shí)錢幣，不知道用途
本領(lǐng)域合計(jì)分：
語(yǔ)
言
交
往
能
力
1知道自己的名字
你叫什么名字？
3
說(shuō)出自己的名字
2
提示后說(shuō)出自己的名字
1
對(duì)呼喚名字有反映
0
不知道自己名字
2 服從簡(jiǎn)單指令
請(qǐng)坐下；請(qǐng)舉手；請(qǐng)把玩具給老師；把眼睛閉上
椅子、玩具
3
會(huì)聽(tīng)從一般語(yǔ)言指令
2
稍加提示下會(huì)聽(tīng)從一般語(yǔ)言指令
1
較多提示下聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令
0
不能完成
3 表達(dá)需求
你想要什么？
水果、飯菜、玩具、畫冊(cè)
3
會(huì)準(zhǔn)確表達(dá)自己需求
2
會(huì)表達(dá)大部分需求
1
會(huì)表達(dá)個(gè)別需求
0
不會(huì)表達(dá)需求
4 說(shuō)簡(jiǎn)單的短句
生活情景
3
能恰當(dāng)運(yùn)用簡(jiǎn)單句與他人溝通
2
能正確說(shuō)出自己愿望
1
能含糊說(shuō)出自己的愿望
0
能說(shuō)出單字
5 語(yǔ)言交流
合適、熟悉的環(huán)境
3
理解別人意思，能使用 適當(dāng) 語(yǔ)言表達(dá)自己的意思
2
基本理解別人意思并說(shuō)出表達(dá)自己意思的句子
1
不能正確表達(dá)自己意思
0
不會(huì)用語(yǔ)言交流
6 書(shū)寫基本能力
你把筆拿好，像老師那樣寫出來(lái)。請(qǐng)你寫出自己的名字
紙、筆、桌、椅
3
會(huì)寫字
2
能寫簡(jiǎn)單的筆畫，畫不成形
1
會(huì)拿筆，畫不直
0
不會(huì)握筆，亂畫
本領(lǐng)域合計(jì)分：
生活自理能力
生
活
自
理
能
力
1拿著東西吃
請(qǐng)你嘗嘗這些食品
食品、水果
3
會(huì)吃各種食品（剝皮、剝紙、吐籽）
2
能吃不需剝皮、剝紙、吐籽的食品
1
需幫助才能拿東西吃
0
不會(huì)拿東西吃
2 用餐具吃飯
請(qǐng)你用勺子吃飯、盛湯，用筷子夾菜
勺子、碗、筷
3
會(huì)用筷子、勺子吃
2
會(huì)用勺子吃飯、盛湯
1
需協(xié)助用勺子吃飯
0
不會(huì)用餐具吃飯
3 用杯、碗喝
水
你會(huì)用吸管（杯子、碗）喝水嗎？
吸管、杯子、碗
3
會(huì)用吸管、杯子、碗喝水
2
需要少部分幫助喝水
1
需要大部分幫助喝水
0
會(huì)用吸管喝水
4 小便自理
你要小便嗎？
你自己去廁所小便好嗎？
廁所
3
能獨(dú)立找到正確的位置小便
2
稍加提示能正確入廁小便
1
需他人協(xié)助入廁小便
0
完全依賴幫助
5大便自理
你想大便嗎？
你自己去廁所大便好嗎？
廁所、手紙
3
自己入廁大便，便后會(huì)用手紙擦屁股，沖水
2
稍加提示能完成
1
需提示并協(xié)助完成
0
完全依賴幫助
6 脫衣物
請(qǐng)你把衣服脫下來(lái)
衣物
3
能自己脫衣服
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
7 穿衣物
請(qǐng)你把衣服穿上
衣物
3
能自己穿衣服
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
8 穿鞋襪
先穿上襪子，再穿上鞋
襪子、鞋
3
能自己穿鞋襪
2
需要小部分幫助
1
需要大部分幫助
0
完全依賴幫助
9刷牙
水杯先接水，再把牙膏擠在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口
牙膏、牙刷、水杯
3
獨(dú)立完成擠牙膏、刷牙、漱口
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分幫助下完成
0
完全依賴他人清潔口腔
10 洗臉
毛巾放在水盆里，取出擰一擰，打上香皂，在臉上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出擰干，往臉上擦，直到擦干凈
臉盆、毛巾、香皂
3
自己完成洗臉，并擦干凈
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分協(xié)助下完成
0
完全依賴幫助
11 洗手
把手放入水中，兩手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗凈雙手，用毛巾擦干凈
臉盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗手過(guò)程
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分協(xié)助下完成
0
完全依賴幫助
12 洗腳
把腳放入水中，用手搓腳，打上肥皂，用水洗凈，用腳巾擦干
腳盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗腳過(guò)程
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分協(xié)助下完成
0
完全依賴幫助
生
活
自
理
能
力
13 蓋被子
睡覺(jué)時(shí)要蓋好被子，上邊蓋好雙肩，下邊蓋好腳，不要露出后背和雙臂
床、被子、枕頭
3
自己會(huì)蓋被子
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分協(xié)助下完成
0
完全依賴幫助
14 疊被子
把被子里向上，拉平展開(kāi)，兩邊對(duì)折，兩頭對(duì)折，再對(duì)折起來(lái)
床、被子
3
自己會(huì)疊被子，整理床鋪
2
小部分協(xié)助下完成
1
大部分協(xié)助下完成
0
完全依賴幫助
15認(rèn)識(shí)家居環(huán)境
你家周圍有商店、車站、郵局、飯館嗎？
家居環(huán)境錄像或現(xiàn)場(chǎng)
3
自己能夠認(rèn)識(shí)家居環(huán)境和周圍機(jī)構(gòu)
2
認(rèn)識(shí)大部分家居環(huán)境和周圍機(jī)構(gòu)
1
提示下認(rèn)識(shí)部分家居環(huán)境周圍機(jī)構(gòu)
0
不知道家居周圍有什么
本領(lǐng)域合計(jì)分：
社
會(huì)
適
應(yīng)
能
力
1 知道自己
鏡子里是你嗎？照片里有你嗎？指出你的頭和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口
鏡子、自己照片
3
認(rèn)識(shí)自己，正確指出身體各部位
2
能認(rèn)出自己，能大部分認(rèn)識(shí)身體部位
1
能認(rèn)出自己，能小部分認(rèn)識(shí)身體部位
0
不能認(rèn)出自己，不能認(rèn)識(shí)身體各部位
2 認(rèn)識(shí)熟悉的人
從照片中指出爸爸、媽媽,說(shuō)出他們的名字,你家還有什么人？
全家照片
3
指出并說(shuō)出父母姓名、工作及其他家庭成員
2
指出并說(shuō)出父母姓名及其他家庭成員
1
提示下，能說(shuō)出家庭主要成員
0
只認(rèn)識(shí)父母
3 認(rèn)識(shí)家庭環(huán)境
你家里有哪些房間？都干什么用？你能從車站回家嗎？你家住址？
錄像片、現(xiàn)場(chǎng)
3
能獨(dú)自回家，說(shuō)出家庭周圍環(huán)境特點(diǎn)
2
知道家庭住址
1
能說(shuō)出家庭內(nèi)部環(huán)境
0
不知道家庭內(nèi)部環(huán)境及住址
4 知道居家安全
離開(kāi)家時(shí)怎么辦？大人不在家時(shí)，陌生人敲門怎么辦？陌生人給東西怎么辦？
圖片、現(xiàn)場(chǎng)
3
知道不接受陌生人的東西，不跟陌生人走，不隨便開(kāi)家門，離開(kāi)家知道告訴家人，外出時(shí)鎖好門
2
知道大部分居家安全知識(shí)
1
知道小部分居家安全知識(shí)
0
不知道居家安全知識(shí)
5 認(rèn)識(shí)公共設(shè)施
常見(jiàn)的公共設(shè)施有哪些？
現(xiàn)場(chǎng)（醫(yī)院、車站、餐館、影劇院、公廁、郵局）
3
自己認(rèn)識(shí)公共設(shè)施
2
提示下認(rèn)識(shí)公共設(shè)施
1
提示下認(rèn)識(shí)部分公共設(shè)施
0
不認(rèn)識(shí)公共設(shè)施
6 參加集體活動(dòng)
你喜歡參加哪些集體活動(dòng)？
幼兒園、學(xué)�；顒�(dòng)場(chǎng)所；社區(qū)、家庭娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所
3
獨(dú)自參加集體活動(dòng)
2
帶領(lǐng)下參加集體活動(dòng)
1
帶領(lǐng)下參加少數(shù)集體活動(dòng)
0
不參加集體活動(dòng)
7 懂得安全常識(shí)
你知道用火、水、電安全常識(shí)嗎？你知道怎樣使用剪刀嗎？你知道怎樣遵守交通規(guī)則嗎？
安全教育圖片、錄像帶
3
懂得用水、用火、用電、用剪刀、過(guò)馬路注意事項(xiàng)
2
在提示下懂得大部分安全常識(shí)
1
在提示下懂得用火、水、電安全常識(shí)
0
不懂得安全常識(shí)
本領(lǐng)域合計(jì)分：
注: 1.此表由康復(fù)訓(xùn)練人員填寫。
2.訓(xùn)練對(duì)象的初次評(píng)估需對(duì)六個(gè)領(lǐng)域60個(gè)項(xiàng)目項(xiàng)逐一進(jìn)行整體評(píng)估，中期和末期主要針對(duì)初次評(píng)估結(jié)果確定的重點(diǎn)訓(xùn)練領(lǐng)域及項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。
3.在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，訓(xùn)練對(duì)象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等輔助器具。
4.評(píng)估時(shí)應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分。
訓(xùn) 練 計(jì) 劃
康
復(fù)
目
標(biāo)
經(jīng)1年訓(xùn)練后預(yù)期實(shí)現(xiàn)：
運(yùn)動(dòng)能力改善????????? □明顯改善???????? □改善
感知能力提高????????? □明顯提高???????? □提高
認(rèn)知能力提高????????? □明顯提高???????? □提高
語(yǔ)言交往能力提高????? □明顯提高???????? □提高
生活自理能力提高? ????□明顯提高???????? □提高
社會(huì)適應(yīng)能力提高????? □明顯提高???????? □提高
訓(xùn)
練
項(xiàng)
目
依據(jù)初次評(píng)估結(jié)果確定重點(diǎn)訓(xùn)練的項(xiàng)目為：
1.運(yùn)動(dòng)能力：
□翻身??? □坐??? □爬???? □站???? □步行?? □上下臺(tái)階? □跑
□伸手取物?? □捏取??? □擰蓋??? □系扣子? □穿珠子 □折紙
2.感知能力：
□注視物體???? □追視移動(dòng)物體??????? □分辨味道?????????? □分辨氣味
□分辨常見(jiàn)生活環(huán)境聲音?????????????? □觸覺(jué)分辨
3.認(rèn)知能力：
□認(rèn)識(shí)物體的存在 □物品配對(duì)??? □認(rèn)識(shí)物體常見(jiàn)的關(guān)系?????? □ 認(rèn)識(shí)顏色
□認(rèn)識(shí)形狀?????? □分辨有無(wú)??? □認(rèn)識(shí)蔬菜、水果等食品?? □知道天氣情況
□知道因果關(guān)系?? □點(diǎn)數(shù)??????? □認(rèn)識(shí)時(shí)間????? □認(rèn)識(shí)錢幣
4.語(yǔ)言交往能力：
□知道自己的名字 □服從簡(jiǎn)單指令?? □表達(dá)需求???? □說(shuō)簡(jiǎn)單的短句
□語(yǔ)言交流?????? □書(shū)寫基本能力
5.生活自理能力：
□拿著東西吃 □用餐具吃飯? □用杯、碗喝水? □小便自理??? □大便自理
□脫衣物??????? □穿衣物????? □穿鞋襪????? □刷牙?????? □洗臉
□洗手????????? □洗腳??????? □蓋被子???? □疊被子?? □認(rèn)識(shí)家居環(huán)境
6.社會(huì)適應(yīng)能力：
□知道自己???? □認(rèn)識(shí)熟悉的人???? □認(rèn)識(shí)家庭環(huán)境?????? □知道居家安全
□認(rèn)識(shí)公共設(shè)施 □參加集體活動(dòng)???? □懂得安全常識(shí)
訓(xùn)練指導(dǎo)材料
1．《 智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練》?????????????? □（中國(guó)殘聯(lián)編）
2．智力殘疾康復(fù)普及讀物、康復(fù)指導(dǎo)叢書(shū)???????? □（中國(guó)殘聯(lián)編）
3．智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練音像制品?????????????????? □（中國(guó)殘聯(lián)編）
4．省殘聯(lián)認(rèn)定的訓(xùn)練指導(dǎo)材料 ??????????????????□
訓(xùn)練場(chǎng)所
□區(qū)（縣）級(jí)以上機(jī)構(gòu)???? □社區(qū)康復(fù)站（點(diǎn)）????? □家庭
康復(fù)訓(xùn)練人員簽名
家長(zhǎng)簽名
制定計(jì)劃日期
注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)文字描述或“□”中劃√。
訓(xùn)? 練? 記? 錄
記錄日期????????? 年??? 月? 日??????????? 康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
記錄日期????????? 年??? 月? 日???????????? 康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
記錄日期????????? 年??? 月? 日????????????? 康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
記錄日期????????? 年??? 月? 日?????????????? 康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
記錄日期????????? 年??? 月? 日??????????????? 康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
記錄日期????????? 年??? 月? 日???? ???????????康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：
注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員每一個(gè)月將訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法等情況填寫一次。
評(píng) 估 與 總 結(jié)
中期評(píng)估與總結(jié)
評(píng)分：??? 初次分?jǐn)?shù)???? ??中期分?jǐn)?shù)???? ????提高分?jǐn)?shù)（初次至中期）
小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況，智力殘疾兒童當(dāng)前的能力水平和主要困難，訓(xùn)練中存在哪些問(wèn)題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：
康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：????????????????????? 評(píng)估日期：???? 年?? 月?? 日
末期評(píng)估與總結(jié)
評(píng)分：???? 末期分?jǐn)?shù)???? ????提高分?jǐn)?shù)（初次至末期）
訓(xùn)練效果：?? □顯效???? □有效???? □無(wú)效
實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況：
1．運(yùn)動(dòng)能力：???? □明顯改善???? □改善???? □無(wú)改善
2．感知能力：???? □明顯提高???? □提高???? □無(wú)提高
3．認(rèn)知能力：???? □明顯提高???? □提高???? □無(wú)提高
4．語(yǔ)言交往能力： □明顯提高???? □提高???? □無(wú)提高
5．生活自理能力： □明顯提高???? □提高???? □無(wú)提高
6．社會(huì)適應(yīng)能力： □明顯提高???? □提高???? □無(wú)提高
進(jìn)一步康復(fù)意見(jiàn)：
1．□繼續(xù)訓(xùn)練
2．□接受教育
3．□家長(zhǎng)培訓(xùn)
4．□心理輔導(dǎo)
5．□知識(shí)普及
6．□改變環(huán)境，提供輔助
7．□參與社會(huì)生活或集體活動(dòng)
8．轉(zhuǎn)介：□社會(huì)救濟(jì)? □醫(yī)療? □護(hù)理? □日間照料? □托養(yǎng)
9．□其它
康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：????????????????????? 評(píng)估日期：???? 年?? 月?? 日
注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目文字描述或在“□”中劃√。
評(píng)? 估? 標(biāo)? 準(zhǔn)
本標(biāo)準(zhǔn)適用于智力殘疾兒童在機(jī)構(gòu)或家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)估，包括康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)分依據(jù)和效果判定三項(xiàng)內(nèi)容。
一、評(píng)估項(xiàng)目
智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)能力、感知能力、認(rèn)知能力、語(yǔ)言交往能力、生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力六個(gè)領(lǐng)域，共60項(xiàng)（詳見(jiàn)“訓(xùn)練評(píng)估”）
二、評(píng)分依據(jù)
依據(jù)智力殘疾兒童完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為4個(gè)等級(jí)評(píng)估計(jì)分。（詳見(jiàn)“訓(xùn)練評(píng)估”）
三、效果判定
通過(guò)對(duì)智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行的初次、中期、末期三次整體評(píng)估、計(jì)分，判定末期訓(xùn)練效果（顯效、有效、無(wú)效），效果判定具體方法如下：
訓(xùn)練效果
標(biāo) 準(zhǔn)
說(shuō) 明
顯效
評(píng)估分值提高18分以上
依據(jù)智力殘疾兒童末期評(píng)估與初次評(píng)估分值之差，判定訓(xùn)練效果：
訓(xùn)練效果=末期評(píng)估分-初次評(píng)估分
有效
評(píng)估分值提高2-17分
無(wú)效
評(píng)估分值1分以下
家長(zhǎng)培訓(xùn)記錄
家長(zhǎng)姓名??????? ????性別??????? ??????年齡??????? ?????文化程度
培訓(xùn)內(nèi)容
培訓(xùn)方式
培訓(xùn)起止
時(shí)間
主辦單位
培訓(xùn)地點(diǎn)
親子同訓(xùn)
培訓(xùn)班
家長(zhǎng)學(xué)校
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
年 月? 日
—? 月? 日
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