急性肛痛的社區(qū)應(yīng)急處理

時間：2023-05-01 12:05:41 資料我要投稿

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病歷簡介

急性肛痛的社區(qū)應(yīng)急處理

患者，男，22歲。昨日晨排便后大約1小時，突然感覺肛門劇痛。疼痛呈持續(xù)性脹痛，無緩解。走路時加重，因肛痛而不敢取坐位，無奈，只好側(cè)臥于床上，無法維持正常生活，請假在家休息1天，病情逐漸加重，毫無緩解之意。因肛痛而影響食欲，一天沒有正常進(jìn)食，飲水較多，排尿正常。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽，尚有排氣，自覺有大便，因懼怕疼痛而未排便。

個人史：大學(xué)生，平素身體健壯，近2個月發(fā)現(xiàn)有時排便后有鮮血滴出，但無疼痛。

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓128/75 mm Hg。發(fā)育正常，體格健壯，表情痛苦，被動體位。全身皮膚未見瘀點，淺表淋巴結(jié)未見腫大，鞏膜無黃染。心肺檢查均未見異常。腹部軟，無壓痛，肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱、四肢檢查未見異常。左側(cè)臥位行肛門檢m.clearvueentertainment.com查，于肛門外可見近似于“山葡萄粒”大小球形腫塊，暗紫紅色，表面光滑，捫及緊張度較高，觸痛明顯。

急診化驗：血紅蛋白122 g/L，紅細(xì)胞5×1012/L ，白細(xì)胞5.6×109/L。

分析

認(rèn)證――確認(rèn)為急性肛門疼痛(伴肛門部腫物)

急性肛門部疼痛較為常見，由原發(fā)疾病引起。

疼痛程度多數(shù)可從病人表情判定。重時可影響活動，甚至體位被動。

辨證――本病例主癥是什么？輔癥是什么？

本病例主癥為顯著的肛門疼痛。輔癥為缺少全身炎癥感染征象。但是在2個月前開始，時有排便后無痛性滴鮮血癥狀。

引起急性肛門疼痛的病因分類

肛管周圍感染性疾病引起的肛痛肛門周圍膿腫。

痔塊急性缺血性引起的肛痛內(nèi)痔嵌頓、外痔血栓形成。

肛門部神經(jīng)、肌肉遭受刺激引起的肛痛及肛門部急性感染性疾病引發(fā)肛痛肛裂、神經(jīng)性肛痛。

常見急性肛門疼痛性疾病鑒別

肛門周圍膿腫肛門周圍膿腫歸屬于直腸肛管周圍膿腫的急性化膿感染性疾病，直腸肛管周圍膿腫包括3種類型，肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫。其中后兩種較為少見，因病變位置較深，表現(xiàn)出全身感染征象明顯，而肛門部疼痛不顯著。

肛門周圍膿腫多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。常位于肛門后方或側(cè)方皮下部，主要癥狀是疼痛，呈持續(xù)性跳痛，致使患者行動不便、坐臥不安。肛門視診檢查，可見病變處明顯紅腫，觸及有硬結(jié)和壓痛。局部形成膿腫可有波動感，穿刺時抽出膿液。

內(nèi)痔嵌頓內(nèi)痔是由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。臨床表現(xiàn)分4期：第一期，只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外；第二期，排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期，痔塊脫出肛門外，需用手輔助才可還納；第四期，痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)除了上述的痔塊脫出之外，最重要的是無痛性、間歇性、便后出鮮血。單純性內(nèi)痔無疼痛，當(dāng)合并血栓形成、嵌頓、感染時，可出現(xiàn)劇烈疼痛，坐立不安、行動不便。

外痔血栓形成外痔是直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋。正常外痔的主要表現(xiàn)為肛門部不潔，瘙癢，不適。

血栓性外痔最常見的是血液在肛緣皮下靜脈叢形成血栓而成。此時肛門會出現(xiàn)明顯疼痛，持續(xù)而不緩解。有時，外痔也會形成結(jié)締組織外痔(形成皮垂)、炎性外痔。

肛裂肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長度0.5～1.0 cm，呈梭形或橢圓形。絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上。

肛裂多見于中青年人，突出的癥狀有疼痛、便秘和出血。疼痛有典型的周期性，排便時由于肛裂內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣劇痛，便后數(shù)分鐘稍加緩解，隨后因肛門括約肌收縮痙攣，再次出現(xiàn)疼痛，可持續(xù)0.5～1.0小時。直至括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解。

排便時常在糞便表面或便紙上見到少量血跡，大量出血少見。

神經(jīng)性肛門疼痛神經(jīng)性肛門痛是一種少見的非肛門器質(zhì)性疾病所致的肛門疼痛。其中有的是因脊髓馬尾神經(jīng)末梢遭受刺激所致。另外，還有一些因腹腔臟器某些疾病，如腎結(jié)石、梗阻、炎癥性疾病，腸炎癥、梗阻、痙攣性疾病，導(dǎo)致的功能紊亂，有時可能引發(fā)疼痛外延，甚至產(chǎn)生反射性肛門疼痛。這種疼痛多為痙攣性、陣發(fā)性，持續(xù)時間不長，較易緩解。

首診思路

明確肛痛的大體歸類從急性肛痛發(fā)生過程，可以將其分為三大類：①感染性病變引發(fā)的肛痛，肛痛性質(zhì)為跳痛，如肛門周圍膿腫；②血運(yùn)障礙性肛痛，肛痛性質(zhì)為持續(xù)脹痛，如嵌頓內(nèi)痔與血栓外痔；③肛門神經(jīng)肌肉刺激性肛痛，肛痛性質(zhì)為痙攣痛，如肛裂、神經(jīng)性肛痛等。

根據(jù)病史及體格檢查所見，我們可以將本病例的肛痛歸結(jié)為血運(yùn)障礙性疼痛。

尋找引起肛痛的原因在血運(yùn)障礙性肛痛的疾病中，可以確定為內(nèi)痔嵌頓。依據(jù)如下。

●平素體格健壯的年輕人，在本次發(fā)病前2個月發(fā)現(xiàn)有時排便后有鮮血滴出，但無疼痛，對此，我們可以判定本病人已經(jīng)患有內(nèi)痔。

●左側(cè)臥位行肛門檢查，于肛門外可見近似于“山葡萄�！贝笮∏蛐文[塊，暗紫紅色，表面光滑，捫及緊張度較高，觸痛明顯。顯然這是嵌頓內(nèi)痔的典型表現(xiàn)。

如果將上述的首診思維路徑歸納整理，本病例診斷可用如下路徑圖表示。

緊急應(yīng)對

對本患者應(yīng)先安慰病人，消除恐懼心態(tài)，配合就地緊急處理，如果還納不成功，將抓緊時間轉(zhuǎn)送到大醫(yī)院治療。

嵌頓內(nèi)痔塊試還納

●病人采用左側(cè)臥位，平靜呼吸，消除緊張。

●局部常規(guī)消毒，施術(shù)者戴無菌手套，以石蠟油涂嵌頓的內(nèi)痔塊。

●用手輕柔內(nèi)痔塊片刻，請患者行大張口腹式呼吸，趁其大呼吸，放松肛門括約肌之際，用手指輕輕將嵌頓的內(nèi)痔塊推向肛門內(nèi)，試推幾次毫無效果，視為還納失敗。

還納成功可取臥位休息，防止再次脫出。同時應(yīng)鼓勵病人在使用緩瀉劑的基礎(chǔ)上，確保大便通暢。