被誤診的梗阻性黃疸患者

被誤診的梗阻性黃疸患者

患者,男,60歲,因發(fā)現(xiàn)黃疸3個(gè)月,伴惡心、嘔吐、食欲減退,到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門(mén)診做過(guò)多種檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高,以直接為主,伴有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶及堿性磷酸酶等增高。影像學(xué)檢查(肝掃描、B超等) 示“胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂”,故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌。

其后,經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項(xiàng)檢查,結(jié)果相似。胃腸造影見(jiàn)十二指腸圈擴(kuò)大,CT見(jiàn)胰頭部有肯定的“占位性病變”。胰膽管造影顯示:胰膽管梗阻,造影劑反流。符合胰頭癌所見(jiàn)。

住院期間,患者突發(fā)消化道大量出血。急請(qǐng)外科會(huì)診,認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移,不能手術(shù)。次日,病人偏癱,繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,認(rèn)為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,未提出處理意見(jiàn)。同日,病人死亡。

對(duì)本患者, 主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確,處理無(wú)誤。按常例與家屬談話,爭(zhēng)取尸體解剖。家屬表示,醫(yī)生確實(shí)已對(duì)病人盡了全力,非常感謝。且家在外地,尸體不可能送回家,同意尸解。

完全出人意外的是, 尸解結(jié)果證明,病人并無(wú)胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍,慢性穿透至胰頭部,引起該處化學(xué)性炎癥。十二指腸潰瘍內(nèi),有一動(dòng)脈被腐蝕穿破,腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。

此病例曾在院外做臨床病理討論。由于病歷摘要中已提到胰頭癌,發(fā)言的醫(yī)生們根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),考慮肯定不是胰頭癌,否則不會(huì)提出討論。因而大多回避它,大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后,都感到意外。

病理科醫(yī)生解釋說(shuō):影像科室所見(jiàn)胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂,是化學(xué)性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血,而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

專(zhuān)家提示

回顧臨床過(guò)程,有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫(xiě)上,但被忽略了的重要情況。例如,報(bào)告了歷次膽紅質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果,表明患者雖有梗阻性黃疸,但并非持續(xù)存在,更非日見(jiàn)加重,而是忽輕忽重,甚至忽有忽無(wú)。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻。經(jīng)治醫(yī)生及參加討論的醫(yī)生們似乎

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最重要的是,病人主要存在的潰瘍病,是一種完全可望治愈的疾病�？梢栽O(shè)想,如果未做任何檢查,前來(lái)急診,醫(yī)生對(duì)于這種原因不明的消化道出血患者,可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效,免于死亡。僅僅是因?yàn)橛跋裨\斷一再提示胰頭癌,才使外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)產(chǎn)生了顧慮,而內(nèi)科醫(yī)生也因此沒(méi)有提出手術(shù)的要求,以致喪失了治病救命機(jī)會(huì)。

是否可以說(shuō)這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢? 影像科室雖然有一定的責(zé)任,但他們主要是報(bào)告影像所見(jiàn),不大了解臨床情況。關(guān)鍵在于主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床,來(lái)衡量那些報(bào)告的可信程度,分析它的意義。就像醫(yī)學(xué)前輩陶桓樂(lè)教授當(dāng)年指出的:醫(yī)生要善于應(yīng)用各種診療手段,但是,醫(yī)生決不能成為它們的奴隸。

先進(jìn)儀器應(yīng)該能夠有助于醫(yī)生的臨床思維,提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù),彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之不足,從而提高診療水平。但從這個(gè)病例看,由于醫(yī)生沒(méi)有很好地分析思考,影像檢查所見(jiàn)反而成了束縛醫(yī)生思維的框框,起了消極作用。這種教訓(xùn),是值得認(rèn)真吸取的。

有關(guān)本例臨床病理討論情況, 載于:中華病理學(xué)雜志1987 ,16 :311 及中華醫(yī)學(xué)雜志。

——選自《曾昭耆病例故事》

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