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你還在將激素作為嚴(yán)重過(guò)敏的首選嗎？
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)有哪些臨床表現(xiàn)？這種過(guò)敏狀態(tài)用地塞米松及非那根抗過(guò)敏對(duì)嗎？?jī)和瘒?yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)怎么處理？
作者?|?廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 ?兒科蠟筆小新
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道
有一次，病房一個(gè)小朋友輸血過(guò)程中，突然出現(xiàn)全身皮膚潮紅、瘙癢，伴有呼吸急促。這時(shí)候上級(jí)醫(yī)師指示，迅速予地塞米松推注及非那根肌注。這時(shí)候，我腦海里迅速飄過(guò)幾個(gè)問(wèn)題：該兒童屬于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)嗎？嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)有哪些臨床表現(xiàn)？這種過(guò)敏狀態(tài)用地塞米松及非那根抗過(guò)敏對(duì)嗎？?jī)和瘒?yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)怎么處理？
一、兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)日趨增多，卻難以界定
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在兒科診療中越來(lái)越多見(jiàn)，尤其是兒科急診，但由于尚無(wú)統(tǒng)一定義，缺乏特異性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，延誤診斷是主要的死亡原因。由于兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)展迅速且有潛在致死性，病情嚴(yán)重程度難以預(yù)料，早期診斷非常重要。
世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）及英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)（Resuscitation Council of UK）均將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)定義為“一種嚴(yán)重的、威脅生命的、全身性或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)”。歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)將其定義為“一種嚴(yán)重的、危及生命的、全身性或系統(tǒng)性的過(guò)敏性疾病，表現(xiàn)為快速進(jìn)展的危及生命的呼吸和/或循環(huán)問(wèn)題，并通常伴有皮膚黏膜的改變”。
圖一：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)示意圖（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）
盡管具體闡述存在差異，上述三個(gè)機(jī)構(gòu)均強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的幾個(gè)特點(diǎn)：嚴(yán)重、威脅生命、全身性或系統(tǒng)性、病情變化迅速及不可預(yù)測(cè)性。
值得提醒的是，僅僅皮膚黏膜改變不足以診斷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。不伴有呼吸或循環(huán)問(wèn)題的皮膚黏膜和胃腸道癥狀是全身過(guò)敏反應(yīng)，但通常不會(huì)危及生命，因此不屬于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一旦發(fā)生，越早發(fā)現(xiàn)及處理，預(yù)后越好。兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)起病急，進(jìn)展快，個(gè)體差異大，容易延誤診斷。
二、大學(xué)網(wǎng)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的早期識(shí)別
兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，可表現(xiàn)出多系統(tǒng)、多器官受累的臨床表現(xiàn)，要在短時(shí)間內(nèi)立即識(shí)別并非易事�？赏ㄟ^(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：
臨床表現(xiàn)
皮膚黏膜
潮紅、紅斑、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫及溫覺(jué)過(guò)敏等；
呼吸系統(tǒng)
聲音嘶啞、咳嗽、喘鳴、呼吸頻率增快、喉頭水腫、呼吸困難、紫紺、吞咽困難、因缺氧意識(shí)不清、呼吸停止等；
循環(huán)系統(tǒng)
心悸、出汗、面色蒼白、肢端涼、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、休克、心跳驟停等；
消化系統(tǒng)
惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹瀉、大便失禁等；
神經(jīng)系統(tǒng)
煩躁、頭暈，因腦缺氧缺血和腦水腫出現(xiàn)意識(shí)水平下降或喪失、抽搐、昏迷等；
其他
流淚、噴嚏、口腔燒灼感、結(jié)膜充血等。
圖二：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)圖示（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)keyword-suggestions）
需要注意的是，90%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)有皮膚黏膜表現(xiàn)，常常為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最早的征象，但仍有部分過(guò)敏反應(yīng)患兒可不伴有皮膚黏膜改變。
呼吸和循環(huán)系統(tǒng)可單一或聯(lián)合受累，需注意與兒童屏氣發(fā)作、心律失常、血管迷走神經(jīng)性暈厥等鑒別。而神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)通常繼發(fā)于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，具有疾病進(jìn)展的提示作用。此外，消化系統(tǒng)癥狀由于癥狀隱蔽或孤立，經(jīng)常被忽視。
三、兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷
圖三：英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)（Resuscitation Council of UK）指南
由于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)缺乏特異性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生很難迅速做出診斷，導(dǎo)致發(fā)病率被低估。英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)（Resuscitation Council of UK）為了能幫助臨床醫(yī)生正確診斷、幫助非專(zhuān)業(yè)人士識(shí)別嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，提出了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)
出現(xiàn)以下三項(xiàng)全部符合則高度疑診：
急性起��；
皮膚和/或黏膜改變（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫等）；
威脅生命的呼吸道（Airway,A）和/或呼吸道（Breathing,B）和/或循環(huán)改變（Circulation,C）；
以下兩項(xiàng)有助于診斷：
接觸已知過(guò)敏原；
胃腸道癥狀；
注：僅有皮膚黏膜改變不足以診斷
四、糖皮質(zhì)激素VS腎上腺素？
不知道從什么時(shí)候開(kāi)始，地塞米松、非那根及葡萄糖酸鈣成為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的“標(biāo)配”，那么這種處理正確嗎？
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的處理包括發(fā)作期治療以及避免再次發(fā)作的社區(qū)管理。其中，快速治療的發(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。
歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會(huì)（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)（Resuscitation Council of UK）均針對(duì)兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)制定一個(gè)實(shí)用的指南，并且越來(lái)越得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)：
無(wú)論在醫(yī)院還是社區(qū)，肌肉注射腎上腺素均是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療，且一旦診斷就應(yīng)該立即使用！首選藥物是腎上腺素（A級(jí)證據(jù)）！
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