工傷死亡待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2022-09-10 08:23:22 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷死亡待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)

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工傷死亡待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。

  被申請(qǐng)人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,電話:____________。

  仲裁請(qǐng)求

  1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;

  2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

  事實(shí)與理由

  ________系被申請(qǐng)人處職工,于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論,認(rèn)定________為因工死亡。

  申請(qǐng)人為_(kāi)_______工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商,被申請(qǐng)人均推諉、拒絕,申請(qǐng)人無(wú)奈訴至貴院,請(qǐng)依法裁決。

此致

________________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________

  _______年_______月_______日

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