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法醫(yī)鑒定書
法醫(yī)鑒定書法醫(yī)學(xué)鑒定書法醫(yī)學(xué)鑒定書
委托單位及聯(lián)系人：本院民一庭___________
委托及受理日期：______年______月______日
案由：________訴______衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償
委托鑒定項目：1.是否存在醫(yī)療過錯行為?
2.損害后果?
3.二者之間的因果關(guān)系?
提供鑒定資料：_________病歷資料及X線片
鑒定方式：文證審查、法醫(yī)學(xué)檢查、專家會診
被鑒定人：_________，男，____歲
住址：_______________
案情摘要
_____年_____月_____日原告因受傷到被告______衛(wèi)生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的X線報告，并讓原告打針吃藥。_____年_____月_____日原告去_________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”，于_____年_____月_____日去______醫(yī)院住院手術(shù)治療，現(xiàn)原告遺留左股骨動力髖內(nèi)固定，左下肢活動受限。原告訴稱：由于被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術(shù)變成難免手術(shù)，增大了治療難度和原告的痛苦，并有可能致殘。被告辯稱：被告在為原告檢查治療的過程中并無明顯的過錯，至少誤診與原告治療費用關(guān)系不大，與后期損害后果不大。
病史資料
一、_____年_____月_____日______衛(wèi)生院X線片(N0：_____)報告單：骨盆各構(gòu)成骨未見骨折征象，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙正常。頭顱各蓋骨內(nèi)外板結(jié)構(gòu)完整，未見骨折征象。
二、_____年_____月_____日_________人民醫(yī)院X線(N0：_____)報告單：左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸干角變校
三、_________中心醫(yī)院住院病歷(N0：_____)記載：
1._____年_____月_____日首次入院錄：“左大腿外傷后50余天伴疼痛”入院。PE：左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關(guān)節(jié)活動受限。門診資料：左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。
2._____年_____月_____日術(shù)前討論：患者為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手法及外固定較難，有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。
3._____年_____月_____日術(shù)后記錄：患者在連硬外麻下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折、切開復(fù)位加動力髖內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中進(jìn)行順利，安返病房。
四、_____年_____月_____日_________中心醫(yī)院X線(N0：_____)會診報告單：左股骨粗隆間骨折，經(jīng)鋼釘內(nèi)固定
檢驗情況
被鑒定人于_____年_____月_____日接受法醫(yī)學(xué)活體檢驗：神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側(cè)區(qū)上段見18CM疤痕，左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外、旋內(nèi)功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。
_____年_____月_____2日_________人民醫(yī)院X線(N0：_____)報告單：原“左股骨上端粗隆骨折”術(shù)后復(fù)查，今片可見大量骨痂生長，骨小梁通過骨折線。
分析說明
一、醫(yī)療過錯認(rèn)定
原告________，______年_____月_____日因摔傷左大腿到被告______衛(wèi)生院就診，被告通過臨床檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的診斷意見，并讓原告打針吃藥。_____年_____月_____日原告去_________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”。被告 ______衛(wèi)生院_____年_____月_____日拍攝的X線片(N0：_____)經(jīng)專家會診認(rèn)為：該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報告為：左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側(cè)片。并且臨床醫(yī)生通過臨床癥狀、體征的檢查也應(yīng)充分懷疑骨折可能，而不能輕信于X線報告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)與X線，鑒定人認(rèn)為：被告在對原告的診治過程中存在著漏診行為。左股骨粗隆間骨折后應(yīng)采取積極措施進(jìn)行處理：要么保守治療，進(jìn)行外固定和牽引，要么采取手術(shù)治療，而被告也存在著漏治行為。被告作為一等甲級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)具備準(zhǔn)確診斷該骨折的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，但由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽大意和過于自信，沒有盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，造成漏診漏治。
綜上所述，被告在對原告的診療過程中由于疏忽大意與過于自信，存在漏診漏治，存在醫(yī)療過錯行為。
二、損害后果認(rèn)定
原告在_________中心醫(yī)院住院手術(shù)治療后，現(xiàn)遺留左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋內(nèi)、旋外功能部分受限，左股骨上段內(nèi)固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術(shù)成功，達(dá)到解剖復(fù)位，_____年_____月_____日_________人民醫(yī)院X線(N0：_____)片可見大量輕度骨痂生長，骨小梁通過骨折線，已達(dá)到臨床愈合。左大腿輕度萎縮、左髖關(guān)節(jié)僵硬及功能部分受限是因為患肢長時間固定、制動所致，日后加強(qiáng)鍛練，會逐漸恢復(fù)，一般不會遺留功能障礙，但從現(xiàn)在起需休息六個月左右。內(nèi)固定需擇期行拆除術(shù)，依照本地醫(yī)療消費水平，后期醫(yī)療費用約需_____元左右，術(shù)后需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)九級32條、十級34條，骨折內(nèi)固定屬九級傷殘，骨折愈合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，并非被告醫(yī)療行為造成，于是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。
三、因果關(guān)系認(rèn)定
股骨粗隆間骨折處理原則：可保守治療，也可選擇手術(shù)治療，兩者各有利弊。保守治療優(yōu)點：1.治療費用低，2.創(chuàng)傷小;缺點：1.長期臥床，不便護(hù)理，并發(fā)癥多(比如易發(fā)褥瘡)，2.容易畸形愈合(比如：髖內(nèi)翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術(shù)治療優(yōu)點：1.達(dá)到解剖復(fù)位，功能恢復(fù)好，2.可早期活動，避免關(guān)節(jié)僵硬，避免長期臥床所引起的并發(fā)癥;缺點：治療費用高，創(chuàng)傷大，需行二次手術(shù)。保守治療效果往往沒有手術(shù)治療效果好，由于生活水平與生活質(zhì)量提高，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求日益提高，醫(yī)學(xué)臨床上日益趨向于選擇手術(shù)治療。
本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天后拍片發(fā)現(xiàn)頸干角變小，大轉(zhuǎn)子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達(dá)到滿意效果，只能進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)最佳時期為傷后一周左右，此時手術(shù)出血少、恢復(fù)快，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行牽引，作術(shù)前準(zhǔn)備。由于被告的漏診漏治，加大了手術(shù)治療的必要性，使手術(shù)治療成為難免，且由于錯過了手術(shù)的最佳時間，在一定程度上加大了手術(shù)的難度，加長了骨折愈合與功能恢復(fù)的時間。
綜上所述，醫(yī)療過錯行為與損害后果之間有一定的因果關(guān)系，即法學(xué)上的事實之因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度為25%。
鑒定結(jié)論
被告______衛(wèi)生院在對原告_________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導(dǎo)致手術(shù)治療難免，醫(yī)療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內(nèi)固定評定為十級傷殘，從現(xiàn)在起需休息六個月左右，后期醫(yī)療費用約需_____元左右，術(shù)后需休息一個月左右。
鑒定人：_____________
_____年_____月_____日
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