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體格檢查證明
體格檢查證明體格檢查證明
體格檢查證明書(shū)
暨動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照(含測(cè)驗(yàn))核、換、補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書(shū)
姓 名
Name
出生年月日
Birth Date 年齡
Age
性別
Sex 最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片
駕照暨國(guó)民身分證
統(tǒng)一編號(hào)Id Card N0 出生地
Birth Place 駕照、申請(qǐng)類(lèi)別
□自用Private
□營(yíng)業(yè)用Business
□學(xué)習(xí)Apprentice
□測(cè)驗(yàn)
戶(hù)籍住址
Address
電話(huà)
Tel.
體 格 檢 查原發(fā)照機(jī)關(guān)、日期
身 高 體 重 耳 聽(tīng) 力 左 右 耳 疾
Height Weight Ears Hearing LT RT Diseases
眼 視 力 左LT 右RT
Eyes Visual Acuity 矯正視力 裸眼視力 矯正視力 裸眼視力
有 無(wú) 色 盲 眼疾 鼻 咽 喉 齒
Color Deficiency Diseases Nose Throat Teeth駕訓(xùn)機(jī)構(gòu)及其他紀(jì)錄
胸部 胸部X光(大-片) 肺臟 聽(tīng)診 雜音
Chest Chest X-Ray Lung Auscultation Rale,Rhonchi,Wheezing
心臟 脈搏 雜音 節(jié) 律 呼吸 血 壓(舒張壓/收縮壓)
Heart Pulse Murmur Rhythm Breathing Blood pressu
腹 部 肝臟 脾 臟 盲 腸 疝 氣 其他
Abdomen Liver Spleen Appendix Hernia Others承辦機(jī)關(guān)審核(主管)
脊 柱 及 四 肢 畸 形 骨 膜 關(guān) 節(jié)
Spine & Extremities Deformity Periosteum Joint
皮 膚 病 神經(jīng)系統(tǒng) 尿 糖 尿蛋白
Skin Disease Nervous system Urine Sugar Urine protein
血液檢查 白血球 紅血球 血色素 身體障礙
Blood W.B.C R.B.C Hgb Physical Disability
梅毒血清反應(yīng) 法定傳染病 其 他 病 癥
V.D.R.L Statutory Infectious Diseases Other Diseases
精神疾病 語(yǔ)言障礙 菸酒習(xí)慣
Psychiatric Disorder Language Disability Habits of Tobacco & Alcoho 審核(承辦)員
檢 驗(yàn) 醫(yī) 院
(Hospital)
(加蓋印信)
(Endorsed)
檢 驗(yàn) 結(jié) 果(Conclusion)
(請(qǐng)參考體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)勾選)
□ 合格
□ 不合格
年 月 日
Year Month Day
檢驗(yàn)醫(yī)師
(簽名蓋章)
Signature of Physician
測(cè) 驗(yàn) 日 期測(cè)驗(yàn)成績(jī)筆 試實(shí) 技 測(cè) 驗(yàn)成 績(jī) 登 錄 員
注意事項(xiàng)及檢查標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)背面
一、醫(yī)師注意事項(xiàng)：
(一)檢驗(yàn)醫(yī)師請(qǐng)注意檢查標(biāo)準(zhǔn)。
(二)檢驗(yàn)醫(yī)師核對(duì)身份證及相片無(wú)訛後，依本表所列各項(xiàng)目詳細(xì)檢驗(yàn)，逐一記載，並請(qǐng)於檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)註明「合格」或「不合格」其不合格者，請(qǐng)?jiān)]明該受檢驗(yàn)人患有檢查標(biāo)準(zhǔn)某項(xiàng)某款疾病名稱(chēng)。
(三)檢驗(yàn)完竣後，由檢驗(yàn)醫(yī)師簽名蓋章，填寫(xiě)年月日，加蓋印信。
二、小船船員體格檢查要項(xiàng)：
(一)營(yíng)業(yè)用動(dòng)力小船駕駛體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)：
1. 視力：在距離5公尺，以萬(wàn)國(guó)視力表測(cè)驗(yàn)，兩眼裸眼視力均達(dá)0.1以上，且兩眼之矯正視力均達(dá)0.5以上者。
2. 辨色力：能辨別紅、綠、藍(lán)三原色者。
3 聽(tīng)力：無(wú)聽(tīng)力不良致不堪勝任營(yíng)業(yè)用動(dòng)力小船駕駛工作者。
4. 疾病：無(wú)患有傳染病防制條例所定傳染病且無(wú)心臟并癲癇、精神疾并語(yǔ)言機(jī)能障礙、運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙等足以影響營(yíng)業(yè)用動(dòng)力小船駕駛工作之疾玻
(二)自用動(dòng)力小船駕駛體格檢查合格標(biāo)準(zhǔn)：
1.視力：在距離5公尺，以萬(wàn)國(guó)視力表測(cè)驗(yàn)，兩眼裸眼視力或矯正視力達(dá)0.5以上者。
2.辨色力：能辨別紅、綠、藍(lán)三原色者。
3.聽(tīng)力：無(wú)聽(tīng)力不良致不堪勝任自用動(dòng)力小船駕駛工作者。
4.疾病：無(wú)因疾病或身體障礙致不堪勝任自用動(dòng)力小船駕駛工作之疾玻身體有障礙，其障礙經(jīng)以其他方法補(bǔ)救或矯正後，已不致影響自用動(dòng)力小船駕駛工作者，判定為合格。
三、動(dòng)力小船駕駛之體格檢查，應(yīng)由中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)評(píng)鑑合格之教學(xué)醫(yī)院或公立醫(yī)院辦理，體格檢查證明書(shū)之有效期限為3個(gè)月。
四、申請(qǐng)動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照應(yīng)檢送之文件：
(一) 駕照換、補(bǔ)發(fā)應(yīng)檢送之文件：1.動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照申請(qǐng)書(shū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)書(shū)) 暨體格檢查證明書(shū)(補(bǔ)發(fā)者免附)。2.原領(lǐng)動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照。3.國(guó)民身分證影本。4.最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。
(二) 參加駕照測(cè)驗(yàn)應(yīng)檢送之文件：1.申請(qǐng)書(shū)暨體格檢查證明書(shū)。2.最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。3.國(guó)民身分證或有效之護(hù)照正本(驗(yàn)後發(fā)還)及影本。4學(xué)經(jīng)歷證明文件正本(驗(yàn)後發(fā)還)及影本。
(三) 學(xué)習(xí)駕照應(yīng)檢送之文件：1.申請(qǐng)書(shū)暨體格檢查證明書(shū)。2.最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。3.國(guó)民身分證或有效之護(hù)照正本(驗(yàn)後發(fā)還)及影本。4.動(dòng)力小船駕駛訓(xùn)練機(jī)構(gòu)同意指派指導(dǎo)人之同意書(shū)、訓(xùn)練用船及其駕照資料。
(四) 駕照異動(dòng)登記應(yīng)檢送之文件：1.申請(qǐng)書(shū)。2.原領(lǐng)動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照。3.國(guó)民身分證影本。4.最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片3張。
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