診斷學(xué)體格檢查要點(diǎn)
眼瞼：
瞼內(nèi)翻：見于沙眼。
上瞼下垂：1、雙側(cè)瞼下垂：先天性上瞼下垂、重癥肌無力。
2、單側(cè)上瞼下垂：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎等） 眼瞼閉合障礙：1、雙側(cè)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥 2、單側(cè)：面神經(jīng)麻痹
眼瞼水腫：腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。
眼球：
眼球突出：雙側(cè)突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)
1、Stellwag征：瞬目減少，即眨眼減少。
2、Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上眼瞼不能相應(yīng)下垂。
3、Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚。
4、Joffroy征：上視時(shí)沒有額紋出現(xiàn)。
眼球下陷：雙側(cè)下陷見于嚴(yán)重水腫或老年人；單側(cè)下陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。 眼球運(yùn)動(dòng)：醫(yī)師用棉簽或手指于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。 眼球配偶�。河遥鹤髢�(nèi)直肌、右外直肌 左：右內(nèi)直肌、左外直肌 右上：右上直肌、左下斜肌 左上：左上直肌、右下斜肌 右下：右下直肌、左上斜肌 左下：左下直肌、右上斜肌 眼球震顫：見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下者
檢查方法：囑患者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平和垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。
角膜軟化：見于嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏
瞳孔：
雙側(cè)瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變（腦外傷、腦腫瘤） 對(duì)光反射：動(dòng)眼神經(jīng) 集合反射（調(diào)節(jié)反射）：動(dòng)眼神經(jīng)（囑病人注視1米以外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移近眼球）
扁桃體增大分度：一度：不超過咽腭弓者。 二度：超過咽腭弓者。 三度：達(dá)到或超過咽后 壁中線者。
頸部血管：
頸靜脈怒張：在坐位或半坐位時(shí)，頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)時(shí)為異常征象。提示頸靜脈 壓高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等 頸靜脈搏動(dòng)：可見于三尖瓣關(guān)閉不全。
頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴(yán)重貧血病人。
甲狀腺： 甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢 者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織。
甲狀腺腫大分度：一度：不能看出腫大但能觸及者
二度：能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi) 三度：超過胸鎖乳突肌外緣
胸部檢查：
胸部體表標(biāo)志：
1、骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、 脊柱棘突、肋脊角。
2、垂直線標(biāo)志：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、 肩胛線、后正中線。
3、自然陷窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上下窩、肩胛上下區(qū)、肩胛間區(qū)。 胸壁：
靜脈（充盈或曲張）：1、上腔靜脈阻塞：胸壁靜脈血流自上而下。 2、下腔靜脈阻塞：胸壁靜脈血流自下而上。
皮下氣腫：多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。
胸壁壓痛：正常情況下無壓痛，陽性見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟骨組織炎及肋骨骨 折。
胸骨壓痛或叩擊痛：見于白血病患者。
肋間隙：1、吸氣時(shí)肋間隙回縮：提示呼吸道阻塞。
2、肋間隙膨�。阂娪诖罅啃厍环e液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。 胸廓：
1、扁平胸：見于瘦長體型者、慢性消耗性疾�。ǚ谓Y(jié)核等） 2、桶狀胸：見于嚴(yán)重肺氣腫患者、老年或體型矮胖者。
3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變（佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸） 4、胸廓一側(cè)變形：（1）、一側(cè)膨�。捍罅啃厍环e液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。 （2）、一側(cè)平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連。 5，胸部局部隆起 ：心臟明顯腫大 ，大量心包積液，主動(dòng)脈瘤，胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎，肋骨骨折
6，脊柱畸形引起的胸廓改變 ：脊柱結(jié)核
乳房：P125(診斷)
位置：大約位于鎖骨中線第4肋間隙。
肺和胸膜：
視診：（一）、呼吸運(yùn)動(dòng)：P127（診斷） （二）、呼吸頻率：正常為12—20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4 （三）、呼吸節(jié)律：
1、潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁�，然后再由深快轉(zhuǎn)變?yōu)闇\慢，隨之 出現(xiàn)一段呼吸停止后，又開始如上變化的周期性呼吸。 2、Biots呼吸（間停呼吸）：有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始 呼吸�！疽娪谥袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒】 3、Kussmaul呼吸：呼吸深快【見于代謝性酸中毒】 觸診：
（一）胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。
（二）語音震顫：
1、語音震顫減弱或消失：見于肺氣腫、支氣管阻塞、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度 增厚粘連、胸壁皮下氣腫。
2、語音震顫增強(qiáng)：見于肺實(shí)變、肺梗死、肺內(nèi)空洞、肺膿腫等。 （三）胸膜摩擦感：見于急性胸膜炎。 叩診： 肺界叩診：
1、肺上界：叩診呈過清音見于肺氣腫病人。
2、肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間 隙。
（1）肺下界降低：見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂等。
（2）肺下界上升：見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈肌上升，如鼓腸、腹水、肝脾腫大 、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。 3、肺下界移動(dòng)范圍：正常6—8cm。
（1）移動(dòng)度減弱：見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化及肺組織炎癥等。 （2）肺下界移動(dòng)度消失：大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈神經(jīng)麻痹等。 胸部異常叩診音：【一般距離胸部表面5cm以上的'深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或 P122（診斷） 少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。】
啰音
心臟檢查：
視診：
（一）胸廓畸形：1.心前區(qū)隆起 2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 （二）心尖搏動(dòng)：
1.正常位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，波動(dòng)范圍2.0～2.5cm。 2.心尖搏動(dòng)移位：
生理性因素：1）正常仰臥：略上移
2）左側(cè)臥位：左移2.0～3.0cm 3）右側(cè)臥位：右移1.0～2.5cm 病理性因素：
3.負(fù)性心尖搏動(dòng)：見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。 （三）心前區(qū)搏動(dòng)：
1.胸骨左緣第3～4肋間搏動(dòng)：見于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損。 2.劍突下搏動(dòng)：見于肺源性心臟病右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤。
【兩者的鑒別：一是患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，減弱為腹
主動(dòng)脈搏動(dòng)。二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏 動(dòng)沖擊手指末端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)沖擊手指掌面】 3.心底部搏動(dòng)：
（1）胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓
（2）胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。 觸診：
（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（見上表）
（三）心包摩擦感：可在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及。見于急性心包炎。 叩診：
（一）叩診順序：先左后右，由外向內(nèi)，由下向上
（三）心濁音界改變及臨床意義（P136 診斷學(xué)） 聽診：
（一）心臟瓣膜聽診區(qū)：1）二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)
2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間
3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間
4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間 5）三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間
（二）聽診順序：心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 區(qū)
（三）聽診內(nèi)容：診斷學(xué)P138
1 2、心音分裂、額外心音等見診斷學(xué)140-143
5.心包摩擦音：1）心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮。 2）音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓癢。
血管檢查
脈搏：
1、直立性低血壓：
指患者平臥5min以上后站立1min或5min，其收縮壓下降20mmHg以上，并伴有 頭暈或暈厥。
2、雙側(cè)上肢血壓差別顯著：正常為5~10mmHg，若超過此范圍則屬異常 【見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形】
3、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20~40mmHg，若下肢血壓低于上肢應(yīng) 考慮主動(dòng)脈縮窄，或胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。 周圍血管音：
腹部：
視診：
（一）腹部外形
（二）呼吸運(yùn)動(dòng)
1、腹式呼吸減弱：見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。 2、腹式呼吸消失：見于胃腸道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 3、腹式呼吸增強(qiáng)：不多見，常為癔癥性呼吸或胸腔疾病（大量積液）。
觸診、叩診見7版診斷學(xué)164~174
神經(jīng)系統(tǒng)檢查
腦神經(jīng)
1、嗅神經(jīng)損壞：嗅覺喪失。
2、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上級(jí)向下活動(dòng)受限，以及上瞼下垂、調(diào)節(jié)反射消失等。 3、滑車神經(jīng)損害：眼球向下及向外運(yùn)動(dòng)減弱。 4、展神經(jīng)受損：眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙。
5、三叉神經(jīng)痛：發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性 疼痛。 1）面部感覺障礙 2)角膜反射：
A. 間接與直接反射均消失：見于三叉神經(jīng)傳入障礙。
B. 直接反射消失、間接反射存在：見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（三叉神經(jīng)傳出障礙）。 3）運(yùn)動(dòng)功能：咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口下頜偏向病側(cè)。 6、面神經(jīng)：主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味覺功能。
2）味覺功能：舌前2/3味覺喪失。
運(yùn)動(dòng)功能檢查
肌力
不自主運(yùn)動(dòng)：（椎體外系損害）震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)：（小腦損害）指鼻試驗(yàn)陽性、跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)陽性、快速輪替動(dòng)作陽性、閉目 難立征陽性。
感覺功能檢查
淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺 深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺
復(fù)合感覺：皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、體表圖形覺
神經(jīng)系統(tǒng)檢查
淺反射： 1、角膜反射
2、腹壁反射：1）上腹壁反射消失：胸髓7~8節(jié)病損（肋緣下） 2）中腹壁反射消失：胸髓9~10節(jié)（臍平）
3）下腹壁反射消失：胸髓11~12節(jié)（腹股溝上）
4）一側(cè)上、中、下部腹壁反射均消失：同側(cè)錐體束病損。 3、提睪反射：1）雙側(cè)反射消失：腰髓1~2節(jié)病損。 2）一側(cè)反射減弱或消失：錐體束損害。 4、跖反射：反射消失為骶髓1~2節(jié)病損。
5、肛門反射：反射障礙為骶髓4~5節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。
病理反射：（錐體束病損時(shí)）
腦膜刺激征：（見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高） 1、頸強(qiáng)直
2、Kernig征：正常人膝關(guān)節(jié)科伸達(dá)135度以上，如伸膝受阻且半疼痛與屈肌痙攣，則為陽 性。
3、Brudzinski征：患者仰臥，下肢甚至能，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。 當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性。 自主神經(jīng)功能檢查
眼心反射：在患者眼球兩側(cè)加壓20~30s后計(jì)數(shù)脈率，正�？蓽p少10~12次/分。
1）＞12次/分提示副交感（迷走）神經(jīng)功能增強(qiáng)，迷走神經(jīng)麻痹則無反應(yīng)。 2)壓迫后脈率非但不減慢反而加速，提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。
臥立位反射：由立位到臥位，脈率減慢超過10~12次/分則提示迷走神經(jīng)興奮性提高 皮膚劃痕試驗(yàn)：陽性提示副交感神經(jīng)興奮性提高或交感神經(jīng)麻痹 豎毛反射：反射障礙提示交感神經(jīng)功能障礙 發(fā)汗反射（交感神經(jīng)）、Valsalva動(dòng)作
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