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醫(yī)生的精進(jìn)讀后感
醫(yī)生的精進(jìn)讀后感（一）
尤曦
在讀《醫(yī)生的精進(jìn)》一書之前，我先了解了下該書的作者。阿圖?葛文德：白宮最年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，受到金融大鱷查理?芒格大力褒獎(jiǎng)的醫(yī)學(xué)工作者；《時(shí)代周刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯 一的醫(yī)生；2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”。
最難的部分。“我曾經(jīng)認(rèn)為，醫(yī)生生涯中最大的難關(guān)是學(xué)習(xí)技能。剛開始你信心滿滿，以為一切盡在自己的掌握之中，結(jié)果隨之而來的失敗馬上會(huì)把你擊倒。不過慢慢的，我發(fā)現(xiàn)其實(shí)學(xué)習(xí)并不是最困難的部分，就連高強(qiáng)度的工作也算不上是最可怕的。其實(shí)，醫(yī)生最難的地方在于了解自己的能力極限在哪里，哪些東西是自己無力控制的�！碑厴I(yè)后，在進(jìn)入臨床工作的四年里，我逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，它確實(shí)不是一般人所能擔(dān)負(fù)的。就算擁有再多的醫(yī)學(xué)知識(shí)和再成熟的醫(yī)療技能，都未必能稱得上是一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)生必須把自己對(duì)生命的感知、體悟、理解和關(guān)懷融入到現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療工作中，不斷思考著人與人性，這樣才能經(jīng)得住醫(yī)里醫(yī)外的種種考驗(yàn)。
種種細(xì)節(jié)�！搬t(yī)生常常被認(rèn)為是獨(dú)立的腦力工作者，但其實(shí)比起診斷出什么疑難病例，確保每個(gè)人都洗手這件事能夠更大地促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展�！� 醫(yī)療工作的種種細(xì)節(jié)常常被談起，稍有疏漏或閃失，都可能釀成大錯(cuò)。對(duì)疾病的研究再登峰造極，如果不去注意細(xì)節(jié)，可能最終的結(jié)果只能是南轅北轍。
人文社交�！澳惚臼且幻莆蔗t(yī)療知識(shí)和技術(shù)的專業(yè)人士，從未想過檢查規(guī)范上的小問題也能將你挫敗。不過事實(shí)證明，醫(yī)生的社交素質(zhì)與專業(yè)素質(zhì)一樣關(guān)鍵。隨意和正式之間的度要怎樣把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表現(xiàn)謙虛和自信，要表現(xiàn)到什么程度才好，這些事情與醫(yī)療技術(shù)同等重要。我們從事的是與疾病作斗爭的工作，可并不是直接與基因或細(xì)胞互動(dòng)，而是跟有血有肉的人打交道。” 在每一次對(duì)病人身體的檢查方面，甚至拓寬到每一次與病人的互動(dòng)，都在考驗(yàn)著醫(yī)生為人處世的智慧。另外作為國內(nèi)醫(yī)生，醫(yī)患數(shù)量上的極其不對(duì)等，導(dǎo)致每個(gè)病人就診時(shí)間的縮短，容易忽略的細(xì)節(jié)，溝通、關(guān)懷欠缺，漏診，誤診，的確使我們面臨著巨大的挑戰(zhàn)。
最大的問題�！搬t(yī)學(xué)中最大的問題，不確定性。病人因無法確診而惶恐不安，醫(yī)生因不能確診而左右為難，醫(yī)療費(fèi)用因不確定性的探索而節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)輿論因不確定性而質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的科學(xué)性�！� 在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的唯一價(jià)值，轉(zhuǎn)而以友善與同情去安撫惶惑的病人和躁動(dòng)的家屬。
最后，我們?nèi)绾巫呦騼?yōu)秀：①即興發(fā)問：不要只關(guān)注病，還要關(guān)注人。②不要抱怨：醫(yī)學(xué)的確是一個(gè)勞心勞力的職業(yè)，不過比起處理那些疑難雜癥，更難的部分在于哪些東西是自己無力控制的。③勤于統(tǒng)計(jì)：不管最終從事哪一方面的工作，都應(yīng)該成為自己領(lǐng)域內(nèi)的“科學(xué)家”。④筆耕不輟：寫的東西不一定要文辭優(yōu)美，但需要添加自己的一些小體會(huì)。發(fā)表文字就是在宣稱自己是該社會(huì)的一員，表明自己愿意做一些有意義的貢獻(xiàn)。⑤勇于求變：你要讓自己成為迅速接受新理念的人，尋求改變的機(jī)會(huì)。
醫(yī)生的精進(jìn)讀后感（二）
堅(jiān)持就是勝利
最近讀美國一位外科醫(yī)生--阿圖.葛文德寫的一本書《醫(yī)生的精進(jìn)》，收獲頗多，而且很多是與我們患者息息相關(guān)的，因此想結(jié)合讀后感來談?wù)勎覀円绾沃尾 ?/p>
首先給大家推薦的章節(jié)是《鐘形曲線》，介紹的是在美國如何評(píng)價(jià)醫(yī)院乃至醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，這個(gè)評(píng)價(jià)不僅在中國，在美國也是個(gè)難題，畢竟病情輕重、病種情況不一本身就給評(píng)價(jià)設(shè)置了不同的難度系數(shù)，因此作者試圖用一個(gè)病種來進(jìn)行探討，這個(gè)病就是一種先天性遺傳疾病--囊性纖維化（簡稱CF)。CF多見于西班牙裔，是由于細(xì)胞離子通道發(fā)生障礙所導(dǎo)致的，特點(diǎn)是全身多臟器功能障礙，在肺里會(huì)因?yàn)闅獾纼?nèi)過于粘稠的分泌物導(dǎo)致繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張以及發(fā)展成呼吸衰竭，在胰腺里會(huì)導(dǎo)致胰液不到排到腸道導(dǎo)致消化功能不良以及繼發(fā)營養(yǎng)不良，還有糖尿�。辉谀c道容易發(fā)生腸道擴(kuò)張，腸梗阻。這類患者在五六十年前的平均壽命不到十歲，即使到 了1970年代也只有20歲不到，但現(xiàn)在的平均壽命已經(jīng)達(dá)到了40~50歲之間了。
是因?yàn)橛辛诵滤帲�是基因治療或者肺移植呢？
都不是。我曾經(jīng)美國見過這樣的患者，也問過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生詢問過治療方法，他們告訴我目前并沒有一勞永逸治療CF的特效藥，即使肺移植效果也不理想。至于短短30年前有如此大的進(jìn)步，完全是由于長期的系統(tǒng)的治療。CF最主要的死亡原因是支氣管擴(kuò)張、呼吸衰竭，而之所以支氣管擴(kuò)張?jiān)蛟谟诜置谖飪?nèi)氯化物濃度過高導(dǎo)致痰液粘稠，不易排出；那么治療的重點(diǎn)是將痰液稀釋后通過物理方法排出來，同時(shí)減少和抑制由于支擴(kuò)繼發(fā)的感染。于是根據(jù)這一原理，首先要稀釋痰液，最早一位美國醫(yī)生想出的辦法是讓CF的患兒在一個(gè)密閉的小床上，將濕化器放在小床上，讓小床上的濕度保持在剛好看不清的程度；而現(xiàn)在則是讓患者每天進(jìn)行多次的霧化吸入治療。
其次是要將痰液排出，方法有多種，主要的有（1）靠患者自身的咳嗽排出，（2）通過簡易的排痰器，如ACEPELLA，（3）通過電動(dòng)機(jī)器如VEST。這本書里舉了一個(gè)例子，(m.clearvueentertainment.com)美國一位專注于治療CF的醫(yī)生監(jiān)督一個(gè)患CF的女高中生，要求她堅(jiān)持每天按他要求的動(dòng)作排痰。女孩子因?yàn)殪F化器應(yīng)用不方便以及自已覺得狀況還行，想偷懶少做幾次。這位醫(yī)生先給她講了一個(gè)道理：如果你每天都做排痰，那么你每天發(fā)生肺炎的可能性只有0.05%，即你正常的可能性是99.95%；而如果你不做排痰，你每天發(fā)生肺炎的可能性就是0.5%，即你正常的可能性就下降到了99.5%；不要小看這0.45%的差別，當(dāng)積累到一年，前者正常的可能性仍為80%以上，而后者則降至18%。因此你每天堅(jiān)持看似枯燥的動(dòng)作都會(huì)對(duì)你以后的病情的變化帶來影響。
這個(gè)觀念也是我非常推崇的，即堅(jiān)持才是勝利，在門診工作的時(shí)候我常常會(huì)遇到一些不聽話的慢性病患者，如慢性阻塞性肺病、哮喘和睡眠呼吸暫停綜合征的患者，他們的共性都是要長期堅(jiān)持治療--不論是藥物還是生活方式。但很多患者都有兩個(gè)不良想法：一是希望治療一勞永逸，能有一些根本解決的辦法；二是缺乏打持久戰(zhàn)的耐心，一想到藥物要長期治療就沒有信心，或者自我感覺好些就擅自停藥，直到急性加重后到醫(yī)院里來掛鹽水。殊不知只要有一次急性加重都會(huì)對(duì)預(yù)后帶來不利的影響，每天0.45%的差別會(huì)帶來一年后60%的差別，所以堅(jiān)持才能戰(zhàn)勝或者至少是對(duì)抗住慢性疾病。
至于如何排痰書里也做了一些介紹，它總共是三步，第一步是彎下腰目的是先壓縮肺容積，第二步是快速的直起來并向后彎目的是迅速增加肺容積，第三步也就是緊接著用力咳嗽將痰液排出。當(dāng)然有條件的患者或者體弱的患者可以購買VEST這種排痰機(jī)，可以有效地將痰液排出。
第三點(diǎn)治療本病的方法是霧化抗生素，選用的是妥布霉素，不過要告訴大家的是不要隨意使用霧化抗生素，一定要選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。即使到今天，CF霧化用抗生素一直是妥布霉素，還沒有另外一種藥物，而我們國家的支擴(kuò)由于發(fā)病機(jī)制不同，能否用妥布霉素一直沒有相關(guān)臨床研究來證實(shí)。
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