腰椎骨折護(hù)理查房
查房時(shí)間
參加人員
補(bǔ)課人員 2013-01-28 全體護(hù)士 主持人及職稱 記錄人 田美華
顧：腰椎間盤突出是我們脊柱外科最常見的疾病之一。腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或者神經(jīng)根所引起的綜合癥；是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生于任何成年人，最多見于中年人，以20~50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。今天我們就這個(gè)疾病進(jìn)行護(hù)理查房，現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士戴雙雙介紹病人情況。
戴：15床，王明忠，男，57歲，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，診斷為“腰椎間盤突出”于2013-1-22步入病房，入院時(shí)T36.4℃,P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg�；颊哐炕顒�(dòng)受限，四肢肌張力不高，右下肢各關(guān)鍵肌肌力5級(jí)，左側(cè)砪背伸肌、跖屈肌力4級(jí)，余肌力5級(jí)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50度陽性，右側(cè)70度陰性，右足背及足底區(qū)觸覺及痛溫覺較左側(cè)減退。
經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備于01-23在全麻下行“后路椎管減壓、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)處敷料外觀干燥，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，尿管留置在位通暢，術(shù)處引流管一根接負(fù)壓球，引流出暗紅色血性液體。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、半流質(zhì)、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，頭孢呋辛消炎、牛痘和甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、核黃素營養(yǎng)支持、地塞米松雷尼替丁消除神經(jīng)水腫等治療。尿管于01-25拔除，患者能自解小便，術(shù)處引流管于01-25拔除�，F(xiàn)在我們進(jìn)行床邊護(hù)理查房：
戴：進(jìn)行護(hù)理查房
（1） 用物準(zhǔn)備：手消毒液、病歷、查房車、聽診器、手電筒、血壓計(jì)、體溫表、叩診錘、鈍頭棉簽、記錄紙、筆
（2） 攜用物至病人床旁：
戴：王明忠，你好，我是你的責(zé)任護(hù)士小戴，現(xiàn)在你感覺怎么樣�。�
王：還好。
戴：我們現(xiàn)在要對(duì)您目前的情況進(jìn)行一次護(hù)理查房，以便了解您的病情，為您提供更好的治療和護(hù)理，希望您能配合我一下，時(shí)間大概20分鐘，查房時(shí)如果您有任何不適，請(qǐng)及時(shí)告訴我，好嗎？
王：好的。
戴：剛才給您量了血壓118/80mmHg，中午的體溫是36.4℃，心率78次/分，這些都是正常的。今天中午我看見您午飯吃了一碗米飯還有青菜和一碗魚湯，食欲挺不錯(cuò)的嘛。
王：恩，挺好的。
戴：平時(shí)要多吃點(diǎn)蛋白質(zhì)比較豐富的食物，比如雞蛋、蝦啊、魚啊、瘦肉啊補(bǔ)充營養(yǎng)。那您昨天晚上睡得怎么樣��？
王：睡得不怎么好，刀口還是稍微有點(diǎn)疼。
戴：那今天您給自己疼痛打多少分或者可以指出是哪種表情啊？
王：第二種表情吧。
戴：如果您晚上疼得比較厲害的話請(qǐng)及時(shí)跟我們護(hù)士講，我們會(huì)幫您想辦法的，好嗎？
王：好的，謝謝你們。
戴：因?yàn)槟P床時(shí)間比較長，平時(shí)要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽，如果痰液堆積在肺里容易引起感染。好，現(xiàn)在跟我一起做深吸一口氣，慢慢的呼出來，很好，再做一次。
戴：最近大小便好嗎？
王：蠻好的，昨天有大便的。
戴：恩，平時(shí)您要注意多吃點(diǎn)水果蔬菜，多喝水，每天兩次腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，這樣可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助您排便，知道嗎？ 王：行，我知道了。
戴：昨天教你的.鍛煉方法還記得嗎？鍛煉給我看看。
王：好的。（患者開始鍛煉）
戴：昨天還教了您如何正確的翻身，您翻給我們看看好嗎？
王：好的。
戴：您做的非常好，現(xiàn)在您腰背部的敷料是干燥的，背部臀部皮膚也是完好的。
戴：接下來我再給你做個(gè)�？频臋z查，你不要緊張啊，這些檢查是沒有痛苦的，你只要配合我就行了，可以嗎？
王：可以的。
檢查內(nèi)容包括：
感覺、肌力、病理反射
① 淺感覺檢查：觸覺
② 深感覺檢查：位置覺
③ 運(yùn)動(dòng)檢查：雙下肢肌力
④ 生理反射：腹壁反射、膝鍵反射
⑤ 病理反射：雙側(cè)巴賓斯基征
注：檢查時(shí)告知病人相關(guān)結(jié)果并檢查有無肌肉萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬等，同時(shí)給病人做功能鍛煉。
戴：現(xiàn)在我已經(jīng)幫你做完檢查了，為了不打擾您休息，我們回去討論，您有什么問題需要我們解釋嗎？
王：暫時(shí)沒有。
戴：恩，有關(guān)具體指導(dǎo)我們討論后會(huì)給您一一介紹，謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)。
王：謝謝。
戴：匯報(bào)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果
1、 通過我剛才與病人的交談以及查閱病人病史資料，我了解到患者
既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)輸血史。
家族史：家族無遺傳性疾病。
過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。
飲食：正常。
睡眠：稍有影響。
排泄：大小便正常。
自理及保�。夯颊呱钚枰藚f(xié)助，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。
嗜好：無不良嗜好。
心理：焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不夠，家庭關(guān)系和睦，希望他人關(guān)心。
經(jīng)濟(jì)：自費(fèi)
2、 護(hù)理體檢
T：36.4℃ P：78次/分 R: 18次/分 BP:118/80mmHg
神志：清楚 表情：隨和
全身營養(yǎng)狀況：良好
活動(dòng)：雙下肢能活動(dòng)，能翻身
腰部：術(shù)處敷料外觀干燥
皮膚：完整無壓瘡。
�？魄闆r：患者能自行深呼吸，咳出痰液，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，術(shù)處疼痛評(píng)分兩分，患者能正確配合軸線翻身、肢體功能鍛煉，現(xiàn)無壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。
顧：對(duì)于該病人的情況大家應(yīng)該有所了解，那對(duì)于這樣一個(gè)病人，戴雙雙你認(rèn)為患者目前存在的最主要的護(hù)理問題有哪些？ 戴：我認(rèn)為目前存在的最主要問題有：
一、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓
1、向患者及家屬解釋功能鍛煉的目的及意義。
2、教會(huì)病人及家屬正確的功能鍛煉方法，如術(shù)后6小時(shí)做踝關(guān)節(jié)的背伸屈曲運(yùn)動(dòng)、術(shù)后第三天直腿抬高運(yùn)動(dòng)、術(shù)后一周腰背肌鍛煉，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行雙下肢肌肉的按摩。
3、觀察患者皮膚顏色、溫度、疼痛情況。
4、鍛煉時(shí)應(yīng)有護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)，避免意外發(fā)生。
二、自理能力下降 與手術(shù)后患者需臥床有關(guān)
1、評(píng)估患者自理能力下降的程度。
2、加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的日常的生活習(xí)慣，為患者做好各項(xiàng)護(hù)理。
3、協(xié)助患者完成力所能及的自理活動(dòng)。
4、觀察患者自理能力恢復(fù)情況
三、有便秘的危險(xiǎn) 與患者長期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)
1、保證患者飲食中纖維素的含量和水分的攝入。
2、進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨�，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。
3、培養(yǎng)患者定時(shí)排便的習(xí)慣。
4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用簡易通便法，如使用開塞露等。
四、疼痛 與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。
1、運(yùn)用疼痛評(píng)估尺評(píng)估并記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。
2、向病人及家屬解釋疼痛的原因，并指導(dǎo)緩解疼痛的方法。
3、分散病人注意力，減輕疼痛。
4、操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免加重患者疼痛。
5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，及時(shí)評(píng)估效果。
五、焦慮 與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。
1、觀察病人情緒反應(yīng)，評(píng)估病人焦慮程度。
2、鼓勵(lì)患者敘述焦慮的心理感受，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。
3、向病人及家屬介紹本科室的技術(shù)水平，幫助病人樹立信心。
顧：腰椎間盤髓核摘除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏在科室里也不少見，請(qǐng)萬云分析一下原因及治療策略。
萬：1、術(shù)中操作不當(dāng)、醫(yī)源性損傷是腰椎間盤突出手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的主要原因。2、術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)修復(fù),術(shù)后體位治療、拔除引流、加壓包扎是治療腦脊液漏的有效方法。3、重視腰椎間盤突出手術(shù)的技巧,以及術(shù)式程序化、精細(xì)化的操作是預(yù)防腦脊液漏的重要措施。
顧：脊髓術(shù)后可能會(huì)遇到一種緊急情況，即患者術(shù)后較術(shù)前癥狀加重，這是什么原因？應(yīng)如何處理？
闞：這可能與脊髓的缺血再灌注有關(guān)，就是脊髓神經(jīng)細(xì)胞在壓迫受損之后，雖經(jīng)治療壓迫解除，使受損的神經(jīng)細(xì)胞重新得到血液灌注，但卻因某種損傷因子的作用，脊髓神經(jīng)再經(jīng)過一定時(shí)間缺血后，盡管得到血液再灌注，卻出現(xiàn)了明顯的功能障礙，甚至出現(xiàn)不可逆性脊髓神經(jīng)元遲發(fā)性死亡，進(jìn)而使患者原有癥狀加重，甚至造成癱瘓。早期遵醫(yī)囑行大劑量甲潑尼龍沖擊療法。
顧：椎管造影是診斷椎管內(nèi)損傷和了解外傷致椎管形態(tài)變化以及發(fā)現(xiàn)椎管其他一些疾病的有效手段之一，請(qǐng)崔佰紅來講一講椎管造影的護(hù)理。
崔：椎管造影是將造影劑注入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙（穿刺部位一般是在第1—5腰椎之間），用X線透視或照相以了解椎管內(nèi)病變的方法。椎管造影術(shù)前需做碘過敏試驗(yàn)，碘過敏者、穿刺部位感染、椎管內(nèi)急性出血等人群禁用；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，為患者墊一薄枕抬高頭部，以防造影劑流入顱內(nèi)，術(shù)后臥床休息24小時(shí)，禁食水4-6小時(shí)后囑咐患者多飲水促進(jìn)排尿，加快造影劑的排出。造影后患者多有不適感，如頭痛、惡心、嘔吐、肢體疼痛等，一般術(shù)后3天癥狀即可緩解，1周左右癥狀消失。
顧：腰椎間盤突出是我們科室常見的疾病，今天腰椎間盤突出的護(hù)理查房結(jié)束了，我們也學(xué)到了很多這方面的知識(shí)，希望我們把所學(xué)的專業(yè)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際的工作中，隨時(shí)觀察病人的病情變化，做好健康宣教，促進(jìn)病人的康復(fù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
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