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臨床案例分析教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用論文
【摘要】實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生動手和動腦能力的必要手段，其特點(diǎn)是利用實(shí)驗(yàn)室平臺完成某一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的操作，從中學(xué)到基本技術(shù)，并對實(shí)驗(yàn)原理、方法的優(yōu)劣、注意事項(xiàng)有更深刻的認(rèn)識，同時(shí)在確保實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)在控的情況下，能對異常結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的分析，并得出結(jié)論。對于一些難于確診的疾病，還可以激發(fā)他們進(jìn)一步探索的靈感。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生所接受的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)大多數(shù)由醫(yī)學(xué)院校檢驗(yàn)專業(yè)的教研室承擔(dān)，如何利用實(shí)驗(yàn)室平臺，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能，提高他們的診斷能力是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)教師的重要任務(wù)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生的橋梁課，其特點(diǎn)是利用實(shí)驗(yàn)室手段完成疾病的診斷與鑒別診斷，其中包含著大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床疾病的信息。但是作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校大學(xué)生，他們還沒有掌握足夠的臨床知識，而且今后也不親自參與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，這樣使得他們既難于短期內(nèi)消化教材中涉及的臨床問題，也難于理解某些檢驗(yàn)項(xiàng)目的原理和意義。從而導(dǎo)致這門課程的教與學(xué)都帶有較大的難度。
【關(guān)鍵詞】 臨床案例分析 實(shí)驗(yàn)診斷 實(shí)驗(yàn)教學(xué)
在理論課進(jìn)行病例討論式教學(xué)，因其方法具有較強(qiáng)的針對性和趣味性，深受廣大師生歡迎，也得到了國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)學(xué)教育理論家的認(rèn)同[1-3]。但是對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，如果對臨床問題的解決僅停留于理論上，仍將會陷入紙上談兵，不利于學(xué)生真正理解與掌握。如何利用實(shí)驗(yàn)課教學(xué)加深學(xué)生對檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用、操作技能和結(jié)果分析等知識的印象？目前尚未形成統(tǒng)一的模式。筆者對此進(jìn)行了初步探討。
1 研究方法
1.1 教學(xué)對象
五年制臨床醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》課程分別在上述專業(yè)學(xué)生的第6和第7學(xué)期進(jìn)行教學(xué)。
1.2 課程設(shè)計(jì)
1.2.1 知識模塊的劃分 根據(jù)大綱要求，將所有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容劃分知識模塊，劃分的依據(jù)是臨床常見病的實(shí)驗(yàn)診斷。基本劃分為：①血液一般檢驗(yàn)（常規(guī)）：主要應(yīng)用于對常見貧血、感染的初步診斷、其它血液病的過篩，以及上述疾病的療效判斷。特點(diǎn)是臨床常見、標(biāo)本易得、操作安全，成本低。②骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：主要應(yīng)用于幾種常見的血液病，如營養(yǎng)性貧血、ITP、慢性粒細(xì)胞白血病等，特點(diǎn)是形態(tài)掌握，臨床比較常見、標(biāo)本易得。③尿液一般檢驗(yàn)：主要應(yīng)用于常見的泌尿系統(tǒng)疾病如腎小球腎炎、腎病綜合征、、過敏性紫癜性腎炎和腎盂腎炎等，特點(diǎn)也是臨床常見、標(biāo)本易得、所需設(shè)備及試劑簡單，便于實(shí)驗(yàn)室開展。④早期腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查：主要用于糖尿病、高血壓、藥物性腎損害的早期診斷。特點(diǎn)是臨床常見、標(biāo)本易得，本實(shí)驗(yàn)室有一定的研究基礎(chǔ)。⑤其它知識模塊：由于學(xué)時(shí)有限，可采用驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。也可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件和臨床病例資源情況選擇性地開展。
1.2.2 問題的準(zhǔn)備 根據(jù)具體的臨床病例，設(shè)定學(xué)生在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中和實(shí)驗(yàn)后所要回答的問題。所準(zhǔn)備的問題大致包括：①對現(xiàn)有資料（臨床癥狀與體征、病史等）的分析；②初步印象；③最初使用的檢驗(yàn)項(xiàng)目；④檢驗(yàn)過程與質(zhì)量控制；⑤診斷該病所需的進(jìn)一步檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目。
1.2.3 學(xué)生分組 按照自由組合或?qū)W生花名冊分組的方法，每小組人數(shù)在3～6人。
1.2.4 病例采集 根據(jù)授課計(jì)劃規(guī)定的教學(xué)進(jìn)度和知識模塊劃分情況，由各小組的學(xué)生深入臨床科室采集相關(guān)病例，包括問診、基本的檢體診斷和其他輔助檢查報(bào)告單的閱讀。根據(jù)上述結(jié)果，摘錄、編輯成初步的病案資料。
1.2.5 標(biāo)本收集 征得病人和醫(yī)護(hù)人員同意，留取合格的檢驗(yàn)標(biāo)本，作好標(biāo)記后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，如不能及時(shí)檢測，由帶教老師妥善保管。
1.2.6 實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備 帶教老師根據(jù)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容準(zhǔn)備好器材與試劑。要求材料充足，儀器設(shè)備處于質(zhì)控狀態(tài)。
1.3 教學(xué)實(shí)施
1.3.1 帶教老師交代病人臨床資料，由學(xué)生小組內(nèi)部討論，確定初步診斷意見和所需檢驗(yàn)項(xiàng)目。
1.3.2 達(dá)成一致意見后由帶教老師簡單的講解實(shí)驗(yàn)原理、操作方法、結(jié)果處理和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行必要的操作演示。然后由學(xué)生按照實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)或操作說明書自己完成實(shí)驗(yàn)。
1.3.3 實(shí)驗(yàn)報(bào)告或課下作業(yè) 學(xué)生在課堂或課下分組對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論，得出初步診斷意見后，連同其他相關(guān)問題的討論結(jié)果，寫在實(shí)驗(yàn)報(bào)告中。
1.4 課后總結(jié)與成績評定
每次實(shí)驗(yàn)完成后，帶教老師根據(jù)學(xué)生實(shí)驗(yàn)情況和實(shí)驗(yàn)報(bào)告中所暴露的問題進(jìn)行總結(jié)分析。并組織學(xué)生再次回到臨床科室，調(diào)閱病人的完整病歷，將自己的診斷結(jié)果與臨床診斷進(jìn)行比較，驗(yàn)證自己的分析能力，找出自己的差距，積累更多的診斷學(xué)知識。在評定試驗(yàn)成績時(shí)，主要依據(jù)是：①采集病例和臨床標(biāo)本的積極性與時(shí)效性。②與同組同學(xué)分工合作完成試驗(yàn)項(xiàng)目的自覺性和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。③課堂討論發(fā)言的積極性與準(zhǔn)確性。④實(shí)驗(yàn)報(bào)告書寫的規(guī)范性和實(shí)驗(yàn)結(jié)論的準(zhǔn)確性。⑤與臨床醫(yī)護(hù)人員和病人交流的能力。
1.5 教學(xué)效果評價(jià)
通過考試成績分析、學(xué)生座談會和問卷調(diào)查三方面的信息進(jìn)行綜合評價(jià)。座談會在學(xué)期第9教學(xué)周進(jìn)行，問卷調(diào)查分別在本課程結(jié)束且已獲知考試成績后、完成專業(yè)課學(xué)習(xí)后和畢業(yè)實(shí)習(xí)后的三部分學(xué)生中進(jìn)行。以保證信息的客觀性。
2009年4月鄭文芝等：臨床案例分析教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用第2期2009年4月河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）第2期2 結(jié)果
上述教學(xué)方法開展5個(gè)學(xué)期，共有1 420名學(xué)生接受了該訓(xùn)練，其中有40%的學(xué)生親自參與了臨床病例和標(biāo)本的采集，收集到典型病例累計(jì)60余例。理論考試中病例分析類試題占50%，學(xué)生在該類試題中得分率普遍較高，多數(shù)班級平均分?jǐn)?shù)在75左右，個(gè)別班級達(dá)80分。問卷調(diào)查及學(xué)生座談會信息顯示，學(xué)生覺印象最深是貧血、肺部感染、白血病、過敏性紫癜性腎病、血小板減少性紫癜、腎病綜合征、腎小球腎炎、糖尿病、高血壓性腎病和尿路感染等疾病的實(shí)驗(yàn)診斷，符合教學(xué)大綱要求。92%的學(xué)生對這種實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法表示認(rèn)同，60%的學(xué)生建議增加實(shí)驗(yàn)課比例，其中畢業(yè)生在該方面的反應(yīng)尤其強(qiáng)烈。
3 討論
上述實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的實(shí)施，得之于以往實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在實(shí)驗(yàn)考核中的啟示。因?yàn)樵谶^去的實(shí)驗(yàn)考核中，主要考核學(xué)生正確選擇化驗(yàn)項(xiàng)目、正確操作、正確分析結(jié)果的能力[4-6]。學(xué)生對所討論的病例僅停留在書面介紹，沒有具體的感性認(rèn)識，更不參與臨床標(biāo)本的收集。而采用上述教學(xué)模式，學(xué)生親自參與了從接觸病人，收集第一手臨床資料，到指導(dǎo)病人留取標(biāo)本，直至完成檢查與診斷的全過程。在動手能力和臨床思維能力方面得到了鍛煉，同事培養(yǎng)了學(xué)生與病人，學(xué)生與臨床醫(yī)護(hù)人員和學(xué)生彼此之間的溝通能力，有利于今后建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和同事關(guān)系。同時(shí)也為教師在理論課上進(jìn)行案例討論提供了大量素材，使學(xué)生更明確領(lǐng)會教師的教學(xué)意圖。
實(shí)驗(yàn)教學(xué)是理論課教學(xué)的必要補(bǔ)充，尤其是本科生，培養(yǎng)過硬的動手能力更為重要。為此，許多醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)不同課程的教師都采用了不同的方法，體現(xiàn)了各自的特色[7]。比如大學(xué)生科研興趣小組、個(gè)別學(xué)生參與教師科研項(xiàng)目等，上述方法對培養(yǎng)學(xué)生的科研能力起到了重要作用[8]，適用于基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段。但實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)是基礎(chǔ)知識的臨床應(yīng)用。學(xué)生能否有意識地應(yīng)用已掌握的基礎(chǔ)知識和診斷手段，對具體的常見病和多發(fā)病進(jìn)行初步診斷，是他們今后能否對疑難病例進(jìn)行正確診斷的基礎(chǔ)，也關(guān)系到他們能否樹立獨(dú)立面對病人的自信心，更是激發(fā)他們掌握更多診斷學(xué)知識的良好契機(jī)。如果學(xué)生在對具體病例處理的過程中遇到難于解決的問題，勢必要通過自覺地查閱文獻(xiàn)、請教臨床帶教老師、訪視病人等途徑，找到正確的辦法解決所面臨的問題。同時(shí)一些暫時(shí)仍然不能解決的問題，將成為他們今后通過學(xué)歷深造和臨床科研為之繼續(xù)探索的支撐點(diǎn)，可避免目前某些醫(yī)務(wù)工作者缺少研究目標(biāo)與思路，進(jìn)行盲目研究的局面。
事實(shí)證明，根據(jù)課程特點(diǎn)和學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)，確定與之相適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，對提高教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)具有十分重要的意義。
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